LESIONI AL CRANIO DA AGENTI BALISTICI DI VARIA NATURA


§1 - profili generali


Dall'analisi della casistica delle lesioni da arma da fuoco relative al settore civile emerge, a livello mondiale, come una percentuale superiore al 90% di esse vada a collocarsi nella zona compresa tra la sommità del cranio e il centro dell'addome. Volendo utilizzare una definizione non scientifica, ma molto chiara, si può dire con sufficiente sicurezza che qualora una persona subisca una lesione d'arma da fuoco "...i colpi che vanno sotto la cintola sono pochissimi, mentre sono tantissimi quelli che vanno dalla cintola in su..." !! Analizzando più nel dettaglio la posizione di queste lesioni, si nota che una percentuale compresa tra il 48 ed il 50% è collocata grossomodo tra il centro dell'addome e la base del collo, mentre una percentuale compresa tra il 40 ed il 42% è posizionata tra la base del collo e la sommità del cranio. In estrema sintesi questo significa due cose molto importanti :


- la quasi totalità delle lesioni si colloca nella regione toracica (o, più in generale, nella regione toraco-addominale)
- che una percentuale NON indifferente di lesioni si collocano a livello del collo e del cranio

Analizzando il contenuto degli annali di medicina militare, emerge chiaramente come almeno il 40% delle vittime nei conflitti veificatisi in ogni parte del mondo abbia subito lesioni d'arma da fuoco al cranio di tipo penetrante. Tutte queste lesioni hanno un indice di mortalità estremamente elevato dovuto sia all'alta velocità di impatto degli agenti balisici impiegati, sia al fatto che venivano coinvolte strutture cerebrali particolarmente importanti come, ad esempio,  il verme o la regione pontomidollare. Tutte le fonti bibliografiche concordano sul fatto che all'arrivo del ferito al pronto soccorso è necessario  :

- verificare che le vie respiratorie siano libere, specie nei soggetti che hanno subito ferite craniofacciali
- stabilizzare la condizione emodinamica
- effettuare la TAC e la radiografia per valutare la situazione
- rimuovere il tessuto necrotico superficiale, frammenti ossei ed altri corpi estranei
- irrigare la ferita per eliminare altri eventuali corpi estranei ma senza effettuare esplorazioni del canale vulnerante
- adottare la corretta terapia antibiotica (N.B. una ferita al cranio costituisce un eccezionale veicolo di ingresso per le infezioni, per cui occorre pretare  MOLTA attenzione !!)
- verificare le disfuzioni metaboliche e prendere i correttivi del caso (N.B. di solito in caso di ferite al cranio si verificano anomalie nella coagulazione, aumenti del valore dell'ematocrito, iperglicemia ed altre anomalie metaboliche)

In linea dii massima si tende ad operare in tempi relativamente ristretti perchè si è visto che c'è una diminuzione degli ematomi intracerebrali e delle infezioni. Dopo l'intervento vengono fatte una serie di TAC per verificare che non ci siano comlpicazioni come cerebriti, ascessi o ematomi intracerebrali. L'uso della TAC è importante prima e dopo l'intervento chirurgico, ma va ricordato  che questo strumento diagnostico da un quadro statico della situazione, e non dinamico, per cui è importante l'osservazione continua del paziente da parte del personale medico.


                                  Aspetto esteriore del tramite nei tessuti incontrati in caso di lesioni d'arma da fuoco al cranio



Tipo di tessuto
Tramite
cute (1)
rotondo o ovoidale
sottocute (2)
cilindrico
muscoli (3)
crateriforme o fessurazione
fasce e aponeurosi (4)
rotondo o stellare o fessurato
vasi (5)
stellare o lineare
ossa spugnose (6)
cilindrico con piccole fratture
massa cerebrale (7)
cilindrico o ablazione


                                                                                       LEGENDA

(1) = il tramite appare rotondo se l'impatto è stato perpendicolare o ellittico quando l'impatto non è stato perpendicolare
(2) = il tramite appare rotondo (cilindrico) ma spesso è occluso da estroflessioni di tessuto adiposo
(3) = il tramite appare ampio ed irregolare, e di forma crateriforme, in caso di impatto perpendicolare, mentre l'aspetto esteriore si trasforma in quello di fessura sottile in caso di impatto parallelo alle fibre
(4) = il tramite è stellare o rotondo (cilindrico) in caso di impatto perpendicolare (N.B. il foro è minore del calibro effettivo del proiettile), mentre diventa una fessura lineare in caso di impatto non perpendicolare (N.B. i nervi e i tendini possono essere contusi, stirati, recisi in tutto o in parte a seconda del tipo di impatto che si è verificato)
(5) = il tramite appare lineare o stellare a seconda della velocità del proiettile. Il primo caso è tipico dei proiettili per arma corta, mentre il secondo è tipico dei proiettili per arma lunga o delle cartucce per arma corta di tipo magnum o ad alta pressione. Rietrano in questa seconda categoria anche i casi delle munizioni dei moderni fucili d'assalto
(6) = il tramite appare essere cilindrico con piccole fratture radiali. Più la velocità di impatto è elevata e più le fratture saranno estese In caso di impatto a bassa velocità il proiettile può essere ritenuto dentro all'osso colpito
(7) = il tramite appare cilindrico in caso di impatto a bassa velocità, mentre si può verificare un fenomeno ablativo in caso di impatto ad altissima velocità (oltre 600m/s)


§2 - classificazione delle lesioni d'arma da fuoco al cranio


In neurochirurgia e, più in generale, in anatomia patologica, le lesioni d'arma da fuoco al cranio vengono classificate secondo diverse modalità. In primo luogo vengono distinte a seconda che siano non penetranti, penetranti o, infine, perforanti. In secondo luogo vengono distinte  in base ad una classificazione dicotomica, a seconda che siano tangenziali o non tangenziali. Le lesioni di tipo tangenziale sono suddivise in quattro categorie distinte  che sono così denominate  :


- lesioni di primo grado = sono quelle in cui lo scalpo viene lacerato (N.B. sono note anche come ferite laceranti non penetranti), con la tipica lesione di forma ovoidale, ma SENZA che vi siano lesioni a carico del tessuto osseo sottostante; più in generale, queste lesioni sono tipiche delle palle a bassa velocità (N.B. sono molto frequenti nel caso di impiego del .22 LR, anche se questo non deve portare all'errata conclusione che il .22 LR non possa uccidere !!) che impattano contro la teca cranica con una traiettoria fortemente tangenziale; si noti che in caso di velocità di impatto molto ridotta, il proiettile potrebbe arrestarsi tra la cute e la teca cranica, così come potrebbe entrare  sotto la cute e usicre nuovamente all'esterno con una traiettoria più o meno difforme rispetto a quella originaria.
- lesioni di secondo grado =  sono quelle in cui la la decelereazione violenta del proiettile susseguente all'impatto produce della fratture a carico della parete cranica ma senza che avvenga alcuna penetrazione totale o parziale della stessa
- lesioni di terzo grado = sono quelle in cui  la palla risulta incastrata nella superficie esterna della teca cranica, senza che avvenga una perforazione completa della stessa, talvolta con distacco di alcuni frammenti ossei  nella parte interna della  teca medesima
- lesioni di quarto grado = sono quelle in cui la palla perfora la teca cranica (N.B. lungo un asse parallelo a quello della traiettoria originaria del proiettile) e lascia una serie di frammenti di tessuto osseo all'interno del canale vulnerante


Le lesioni di tipo non tangenziale (N.B. comunemente definite in talune fonti bibliografiche, a seconda dei casi, come "lesioni penetranti" o "lesioni perforanti") possono essere perpendicolari  (N.B. cioè con angolo di impatto pari a 90°) o non perpendicolari (N.B. cioè con angolo di impatto diverso da 90° ) . Anche nel caso di lesioni non tangenziali si distingue tra :


- lesioni di primo grado = sono quelle in cui il proiettile lacera pelle senza penetrare, a causa della velocità insufficiente
- lesioni di secondo grado = sono quelle in cui il proiettile lacera la pelle e penetra l'osso, ma senza perforarlo, a causa della velocità non eccessivamente elevata
- lesioni di terzo grado = sono quelle in cui il proiettile penetra la teca cranica ma senza attraversarla completamente, o per velocità insufficiente, oppure per debolezza strutturale
- lesioni di quarto grado = sono quelle in cui il proiettile perfora  completamente la teca cranica, solitamente per elevata velocità di impatto e / o estrema  rigidità strutturale


Talvolta, nel caso di lesioni di terzo o di quarto grado, potrebbe verificarsi che un proiettile strutturalmente molto debole (N.B. cioè non blindato o perforante) si frammenti durante il tragitto intracorporeo, perdendo così parte della sua massa originaria. In questo caso si avrà un foro di ingresso di forma  "convenzionale", ed un foro d'uscita che potrà essere di forma più o meno irregolare, mentre il tragitto intracorporeo risulterà multiplo (N.B. solitamente è duplice, il che avviene quando il nucleo si separa dalla blindatura, ma potrebbe anche essere costituito da tanti canali vulneranti quanti sono i frammenti che si originano e che non hanno sufficiente velocità per fuoriuscire all'esterno !!)


segue - puntualizzazioni sulle c.d. lesioni perforanti apprenti



Nella letteratura medica internazionale, si segnalano casi in cui una lesione appare esteriormente come di tipo perforante, mentre in realtà è di tipo penetrante. Ad esempio, sono noti svariati casi in cui il cranio presenta foro di entrata ed un foro di uscita, solo che mentre il primo è reale, il secondo è del tutto fittizio!! Questo si spiega perchè la  palla ha avuto energia sufficiente a rompere l'osso  nel punto di ingresso, ma non è stato in grado di perforare completamente la teca cranica (N.B. casi del genere si verificano sia se il proiettile è troppo lento, sia se si verifica una scamiciatura !!). In questi casi, un esame radiografico può chiarire velocemente eventuali dubbi .


segue - osservazioni sintetiche sui casi di mortalità indiretta per lesione d'arma da fuoco al cranio


Normalmente, la morte in caso di lesione d'arma da fuoco al cranio deriva da una lesione più o meno grave dell'enecefalo. Va peròs egnalato che la morte dovuta da lesioni d'arma da fuoco al cranio non è sempre correlata a lesioni dirette dell'enecefalo. Sono noti , in letteratura, casì in cui  alcuni soggetti hanno subito una perforazione della teca cranica con successivo arresto del proiettile a livello della dura madre ma SENZA lesione diretta dell'encefalo. Ne è derivata un'emorragia che ha compresso la massa cerebrale ed ha determinato la morte del soggetto colpito. Si noti che questo può avvenire anche in casi di velocità di impatto relativamente bassa ma sufficiente, comunque, a penetrare la teca cranica.


§3 - fratture secondarie associate alle lesioni d'arma da fuoco al cranio


Costituisce un fatto notorio nella moderna scienza medica (N.B. e segnatamente in neurochirurgia così come in anatomia patologica), il dato che le lesioni d'arma da fuoco al cranio possono risultare associate a fratture c.d. "secondarie" (secondary fractures) della teca cranica. Accanto alla frattura c.d. "primaria", cioè quella con cui l'agente balistico  riesce a violare la scatola cranica, è associata una frattura (od un insieme di fratture) dovuta al manifestarsi del fenomeno cavitario temporaneo. Di particolare interesse con riferimento alle fratture secondarie è il fenomeno della frattura indotta delle ossa delle orbite oculari. Un altro caso importante è quello della lesione dei seni nasali. Inoltre, non si dimentichi che il passaggio di un proiettile fortemente supersonico nella scatola cranica può causare fratture secondarie addirittura a carico della base del cranio !! In linea di massima vengono coinvolte ossa estremamente delicate (ad esempio quelle delle orbite oculari che sono note per il loro spessore estremamente ridotto) che possono essere lacerate con facilità in seguito al verificarsi di un lesione penetrante o perforante del cranio. A tal proposito, si rammenti che il cranio è una struttura chiusa, in cui ogni eventuale sollecitazione esterna dispiega effetti devastanti al suo interno. Infatti, in base al noto principio fisico noto come principio di Pascal, un aumento di pressione in un fluido si trasmette in maniera identica in ogni suo punto. Nel caso specifico, la pressione esercitata sul fluido cerebrale, è tale da causare una serie di fratture che saranno tanto più gravi quanto è elevata la velocità di impatto (N.B. a riprova di questo, si rifletta sul fatto che nel caso di ferite causate da cartucce calibro .22 LR questo fenomeno è pressochè assente, per non dire inesistente !!). Per questo motivo, le fratture secondarie sono normalmente associate alle lesioni causate da munizioni per armi a canna lunga a canna rigata o liscia. Questo tipo di fratture sarà tanto più grave quanto minore è la distanza di tiro. Detto fenomeno è particolare evidenza in caso di lesioni a bruciapelo, dove i gas di egresso vengono lanciati direttamente dentro la teca cranica, springionando un vero e proprio effetto demolitorio della struttura ossea (N.B. questo è evidente nel caso di ferite causate da munizioni per armi a canna liscia). Non mancano però alcuni casi, in cui anche alcune famiglie di munizioni per arma corta sono in grado di generare simili fratture. Fra i casi più noti in letteratura si segnalano i seguenti  :


-    munizioni di tipo magnum per arma corta
-    munizioni a pressione maggiorata (+P) o ad alta pressione (+P +) per arma corta
-    munizioni a rilascio immediato di energia per arma corta

Vediamo di analizzare  più nel dettaglio i diversi aspetti connessi alle lesioni al cranio causate da diversi tipi di munizioni.


§4 - lesioni causate da munizioni per armi corte


Nell'ambito della casistica delle lesioni d'arma da fuoco al cranio, quelle causate dai proiettili per arma corta (pistol /  revolver round) sono di gran lunga le più frequenti. Come avviene per qualsiasi tipo di lesione d'arma da fuoco, la velocità d'impatto è fondamentale nel determinarne la gravità. Infatti, è risaputo che più è elevata la velocità di impatto e più è elevata la necrosi tissutale che ne deriva, sia essa  immediata (cioè quella derivante dalla cavità permanente) che mediata (cioè quella derivante dalla cavità temporanea). A causa (primariamente) della diversa struttura, le lesioni causate dalle munizioni per armi corte sono diverse e meno gravi rispetto a quelle causate dalle munizioni per armi lunghe a canna liscia. Inoltre, a causa (primariamente) della diversa velocità alla bocca, le lesioni causate dalle munizioni per armi corte sono diverse e meno gravi rispetto a quelle causate dalle munizioni per armi lunghe a canna rigata, siano esse per impiego venatorio o per impiego militare.


segue - lesioni a contatto



Le lesioni a contatto sono le lesioni di gran lunga più gravi di tutte le altre. Il motivo va ricercato nel fatto che la velocità di impatto del proiettile coincide con la velocità alla bocca del medesimo. Un altro fattore che aumenta la gravità della lesione è costituito dal fatto che i gas di egresso vengono proiettatim violentemente dentro alal cavità cranica, contribuendo ad alterarne l'integrità strutturale, pur se in maniera non devstante come avviene con le munizioni per arma lunga. La lesione a contatto determina, fondamentalmente, un aumento esponenziale del fenomeno cavitario temporaneo. Va ricordato che l'impatto di un agente balistico con la teca cranica tende, di per se, ad amplificare il fenomeno cavitario temporaneo perchè il cranio è una struttura chiusa, in cui ogni eventuale sollecitazione esterna dispiega effetti devastanti al suo interno. Infatti, in base al c.d.  principio di Pascal, un aumento di pressione in un fluido si trasmette in maniera identica in ogni suo punto. Nel caso specifico, la pressione esercitata sul fluido cerebrale, è tale da causare una lesione dei tessuti anche non interessati direttamente dal passaggio del proiettile (N.B. ivi comprese una serie di fratture) che sarà tanto più grave quanto è elevata la velocità di impatto . A tutto questo si deve aggiungere l'ingresso dei gas di sparo, che non farà altro che aumentare la gravità della lesione!! In linea di massima le lesioni a contatto sono di tipo penetrante, per lo meno in caso di impatti cona genti balistici dotati di velocità alla bocca non eccessivamente elevata.  Il foro di ingresso è tendenzialmente circolare, e presenta, oltre al consueto orletto ecchimotico-escoriativo, anche il tatuaggio e l'affumicatura (N.B. è chiaro che se si spara a contatto, ma attraverso un cuscino od un panno, mancheranno sia il tatuaggio che l'affumicatura, per cui occorre prestare molta attenzione a non confondere una lesione a contatto con una a distanza molto maggiore !!). Attorno al foro di ingresso, nella struttura ossea, sono ravvisabili delle fratture radiali la cui lunghezza sarà tanto maggiore quanto è maggiore la velocità di impatto. Come si è detto in precedenza, la lesione a contatto è di norma penetrante, tuttavia, nella realtà non mancano casi di lesioni di tipo perforante (N.B. questo è stato ben evidenziato, più volte, dalla letteratura medica specializzata). Simili lesioni sono comuni, ad esempio, qualora vengano impiegate munizioni :


- con struttura non deformabile (cioè i comuni FMJ-RN, ma anche AP)
- con altissima velocità alla bocca (ad esempio i THV)
- di tipo magnum (ad esempio .357, .41, .44 Magnum e altri)


Un aspetto tipico delle lesioni a contatto, qualora la velocità di impatto sia elevata, è il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari (N.B. sono noti, in letteratura, casi in cui sono state utilizzate munizioni come il GECO "BAT" od il SFM "THV" che hanno generato questo fenomeno in maniera del tutto evidente !!). Un'osservazione importante sotto il profilo medico-legale, è che nelle ferite a contatto si nota una deposito di residui di combustione sulla parte esterna, all'interno della ferita e, in alcuni casi, anche a livello delle dura madre.


segue - lesioni a bruciapelo



Convenzionalmente vengono considerate lesioni (ferite) a bruciapelo quelle causate sparando da una distanza non superiore ai 10mm ma non a contatto. A causa della distanza molto ridotta, la velocità di impatto sarà pressochè identica a quella posseduta dal proiettile alla bocca, il che significa che la lesione sarà molto grave. Tuttavia, diversamente da quello che avviene nel caso di lesioni a contatto, MANCA l'amplificazione della lesione poichè manca la proiezione dei gas di combustione all'interno della lesione. Questo signfica che è assente il sollevamento della cute posta attorno al foro di entrata e la compressione violenta di quanto si trova all'interno del cranio. Ovviamente, essendo la distanza molto ridotta, oltre alla cavità permanente, la cavità temporanea verrà amplificata dalla struttura chiusa e rigida della teca cranica. Similmente a prima, il foro di ingresso è circolare e contornato da una serie di fratture radiali più o meno lunghe. All'atto dell'impatto, dal foro di ingresso vengono espulsi frammenti di materia cerebrale e frammenti ossei (N.B. si ricordi che una parte di frammenti ossei penetra comunque dentro al canale vulnerante), oltre al verificarsi delle consuete proiezioni di fluido cerebrale ed ematico. In caso di basse velocità di impatto, la lesione è solo penetrante. Viceversa, se la velocità di impatto è elevata, la lesione tende ad essere perforante, e lo è a maggior ragione se il proiettile ha una struttura scarsamente deformabile. Similmente a quanto avviene in caso di lesioni a contatto, se la velocità di impatto è elevata, si verifica verosimilmente il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari. Del tutto diversa è la disposizione dei residui di sparo rispetto a quanto visto per la lesione a contatto. In questo caso, infatti, i residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano essenzialmente nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante.


segue - lesioni a distanza breve


Si considerano ferite a distanza breve quelle fatte generalmente ad una distanza di circa 45 - 60cm. A causa della distanza molto ridotta, la velocità di impatto sarà comunque elevata, il che rende implicita la gravità della lesione. Similmente a quello che avviene per le lesioni a bruciapelo, anche in questo caso MANCA l'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo poichè manca la proiezione dei gas di combustione all'interno della lesione. Questo signfica che è assente il sollevamento della cute posta attorno al foro di entrata e la compressone violenta di quanto si trova all'interno del cranio. Ovviamente, essendo la distanza molto ridotta, oltre alla cavità permanente, la cavità temporanea verrà amplificata dalla struttura  cranica, nota per il fatto di essere chiusa e rigida. Similmente a prima, il foro di ingresso è circolare e contornato da una serie di fratture radiali, talvolta meno lunghe di quelle ravvisabili in caso di lesione a bruciapelo. All'atto dell'impatto, dal foro di ingresso vengono espulsi frammenti di materia cerebrale e frammenti ossei (N.B. si ricordi che una parte di frammenti ossei penetra comunque dentro al canale vulnerante), oltre al verificarsi delle consuete proiezioni di fluido cerebrale ed ematico. La lesione è tendenzialmente penetrante, e lo è in particolar modo in caso di agenti balistici con basse velocità di impatto e/o con struttura deformabile. Non mancano comunque casi in cui la lesione è perforante. Similmente a quanto avviene in caso di lesioni a contatto, se la velocità di impatto è elevata (N.B. questo è tipico delle lesioni causate da cartucce come il .357 Magnum od il 9x19mm +P+), si verifica verosimilmente il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari. Dal momento che nella realtà dei fatti non è infrequente che una lesione (ferita) del genere venga scambiata per una di tipo "a bruciapelo", diventano fondamentali  :

- l'analisi esterna
- l'analisi interna
- l'analisi del proiettile

Un aspetto molto importante è costituito dal fatto che i residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. La raccolta e l'analisi dei residui di sparo è molto importante perchè consente di distinguere tra questo tipo di lesione e le lesioni a bruciapelo. A mero titolo di esempio, se viene impiegato un revolver calibro .38Special è notorio che un certo tipo di residui verranno ritrovati tra i 45 ed i 60cm se la carica di lancio era costituita da polvere lamellare. Questo limite si sposterà fino a 90 - 110cm se la carica di lancio era costituita da polvere sferica.


segue - lesioni a distanza intermedia


La manualistica più affermata  considera come lesioni a distanza intermedia quelle causate sparando da una distanza superiore al limite indicato dalla manualistica per le lesioni a breve distanza. In questo tipo di lesione la velocità di impatto non subirà decadimenti elevati a causa del fatto che la distanza è comunque non eccessiva. Similmente a quello che avviene per le lesioni a bruciapelo e distanza breve, anche in questo caso MANCA l'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo poichè manca la proiezione dei gas di combustione all'interno della lesione.Dal momento che la scatola cranica è rigida, è comunque possibile assistere alla formazione di un fenomeno cavitario temporaneo molto intenso. Similmente alle lesioni viste in precedenza, il foro di ingresso è circolare e contornato da una serie di fratture radiali, in questo caso MENO lunghe di quelle ravvisabili in caso di lesione a bruciapelo. All'atto dell'impatto, dal foro di ingresso vengono espulsi frammenti di materia cerebrale e frammenti ossei (N.B. si ricordi che una parte di frammenti ossei penetra comunque dentro al canale vulnerante), ma in misura minore rispetto al caso delle lesioni viste in precedenza. Anche in questo caso si verificano le consuete proiezioni di fluido cerebrale ed ematico dal foro di ingresso, pur sin misura minore rispetto ai casi precedenti. La lesione è tendenzialmente penetrante, in maniera molto più marcata rispetto ai casi precedenti, e lo è in particolar modo in caso di agenti balistici con basse velocità di impatto e/o con struttura più o meno debole (deformabile). Non mancano comunque casi in cui la lesione è perforante. Il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari è abbastanza raro, a meno che non ci sia l'impatto con un agente balistico dotato di velocità molto alta. Di  norma,  l'analisi esterna della lesione consente di distinguerla piuttosto facilmente dalle altre tipologie di lesioni viste in precedenza. Il tratto caratteristico di queste lesioni è rappresentato dal fatto che l'affumicatura è molto ridotta. Può poi essere molto importante l'analisi interna della lesione, la quale sarà meno grave quanto più aumenta la distanza di tiro (N.B. si tenga però conto del fatto che le lesioni al cranio sono spesso letali, e comunque tendenzialmente molto gravi).


                             


- Esempio di lesione letale al cranio causata da un agente balistico proveniente da un'arma corta (N.B. trattasi di una cartuccia calibro 9x17mm sparato da un'arma sconosciuta). Pur non essendosi deformato in misura rilevante (poichè si trattava di un proiettile di tipo blindato) il proiettile ha generato una lesione di tipo penetrante della scatola cranica che ha avuto esiti letali.-



segue - osservazioni sulle lesioni causate da cartucce a percussione anulare


A livello mondiale, il calibro .22 LR è estremamente diffuso, motivo per cui le lesioni d'arma da fuoco al cranio causate da questa munizione sono alquanto frequenti. Contrariamente a quanto si è soliti pensare, la cartuccia calibro .22 LR è in grado di penetrare la teca cranica e, pià in generale, è in grado di uccidere con estrema facilità (N.B. è facile controbattere a chi sostiene che una cartuccia calibro .22LR non è pericolosa, se si pensa che una cartuccia del genere sviluppa di norma circa 16Kgm e che per penetrare la teca cranica sono sufficienti solo 8Kgm !!). Detto questo, l'interpretazione delle lesioni causate da questa munizione da parte del medico legale è alquanto complessa. Per prima cosa, non sempre si osservano le lacerazioni tissutali normalmente presenti a livello del foro di ingresso, che sono normalmente associate alle lesioni causate da munizioni per arma corta di calibro superiore. Un altro dettaglio importante è che difficilmente si trovano residui di polvere incombusta. Questi due elementi, spesso fanno ritenere le ferite causate da queta munizione come "...ferite a distanza intermedia...", mentre in realtà il tiro è avvenuto a distanza più ravvicinata di quello che potrebbe sembrare. Per risolvere questo problema e cancellare eventuali dubbi, spesso si va ad analizzare l'orletto ecchimotico-escoriativo (N.B. se l'impatto è stato perpendicolare, si ricordi che il foro di ingresso ha un diametro tipico di 5mm). Normalmente questo aiuta il medico legale "...a chiarirsi le idee...", tuttavia sono noti casi in cui l'epidermide molto secca ha fatto in modo che una ferita a distanza ravvicinata fosse scambiata con una a distanza intermedia!! In tal senso, diventano fondamentali l'esame del proiettile e dei residui di sparo per  evitare di fare confusione. Parlando di residui di sparo, va detto che normalmente si trovano in abbondanza attorno al foro di ingresso. Se la lesione è stata del tipo a contatto, verranno rinvenuti residui anche all'interno del canale vulnerante e non solo attorno al foro di ingresso. Un caso importante è quello della cartuccia calibro .22 WRFM, in cui, in caso di lesioni a contatto, è possibile trovare residui anche in prossimità del foro di uscita. Parlando di lesioni causate da cartucce calibro .22LR, si rammenti che stante  la velocità non eccesivamente elevata, non sempre si manifestano evidenti fenomeni di alterazione struttruale deglia genti balistici (N.B. eccezioni signficative si hanno, ad esempio, in caso di impiego di munizioni delle famiglie "High Velocity" o "Hollow Point" !!). Ci sono comunque casi in cui la palla potrebbe, però, più o meno deformarsi, e l'analisi della deformazione post-mortem è importante poichè consente di valutare la distanza di sparo . Un'altra operazione molto importante è l'analisi degli esiti radiografici, la quale richiede un occhio molto esperto. Possono verificarsi casi dove la palla appare in maniera evidente (N.B. se la velocità di impatto è bassa si può notare un cilindro di piccole dimensioni), ma possono anche verificarsi casi in cui sembra che non ci sia nulla dentro alla scatola cranica. Ad un sguardo più attento, si possono notare dei piccoli dischetti, oppure delle "nuvole" di frammenti metallici. Questo si verifica, di norma, in caso di lesioni a contatto o a bruciapelo , specie se vengono impiegate munizioni con velocità più alta del normale o con struttura molto debole. possono In ogni caso, si rammenti che quando un proiettile calibro .22LR riesce a violare la teca cranica, esso produce di norma fratture delle ossa di tipo lineare (N.B. queste ferte possono interessare, con frequenza, sia la volta cranica, sia le cavità orbitali !!). Un'osservazione conclusiva molto importante da fare è che se il tiro avviene a distanza intermedia, il mutamento della lunghezza della canna non incide in maniera signficativa sull'aspetto della lesione.  Questo è molto importante per evitare di compiere errori grossolani !!


§5 -  lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata


Le lesioni d'arma da fuoco causate da munizioni per arma lunga a canna rigata sono diverse, e nettamente più gravi, di quelle causate da munizionamento per arma corta. La ragione principale va rinvenuta nella diversa velocità alla bocca, che è nettamente più elevata rispetto a quella tipica delle munzioni per armi corte. Com'è noto, l'energia cinetica raddoppia se raddoppia la massa del proiettile, ma quadruplica se raddoppia la velocità alla bocca. Questo, in estrema sintesi, è il motivo per cui le ferite d'arma da fuoco causate da questa tipologia di munizioni sono estremamente gravi. Ovviamente la gravità dipende non solo dalla velocità alla bocca della singola munizione (N.B. è un parametro estremamente importante che permette di comprendere tutta una serie di fenomeni), ma anche dal tessuto colpito in concreto. La trasmissione di energia cinetica sul tessuto colpito dipende poi  :


- dalla velocità di impatto
- dalle caratteristiche biologiche del tessuto colpito (N.B. più il tessuto è denso e più è facile trasmettere energia cinetica)
- dalla natura del proiettile (N.B. a seconda che il proiettile sia più o meno deformabile, la trasmissione di energia cinetica è più o meno facilitata)


Per essere più precisi, nelle munizioni destinate alle FF.AA. la velocità alla bocca è un parametro di importanza fondamentale per comprendere  i profili attinenti alla elsività. Anche se questi proiettili sono noti per essere indeformabili (N.B. sono proiettili di tipo FMJ o FMJ-BT con blindatura più o meno resistente e nucleo più o meno denso a seconda dei diversi modelli ), la loro elevatissima velocità alla bocca (N.B. e dunque la loro velocità di impatto !!) è tale da causare un intenso effetto lesivo per i seguenti motivi  :


- o diventano ipostabili dopo avere penetrato un tratto più o meno breve di tessuto biologico
- o si frammentano dopo avere penetrato un tratto più o meno breve di tessuto biologico
- o avviene una combinazione dei due fenomeni precedenti


Anche se secondo una certa visione delle proprietà  lesive dei proiettili una lesione perforante è meno grave di una penetrante, in realtà con riferimento ai proiettili impiegati dalle FF.AA. le cose non stanno esattamente così !! E' vero che con i proiettili impiegati dalle FF.AA. si nota un aumento della frequanza delle lesioni perforanti (N.B. questo è dunque in controtendenza con le lesioni causate da munzioni per armi corte, dove di norma sono le lesioni penetranti a prevalere), ma questo non deve portare all'errata conclusione per cui una ferita perforante causata da una munizione da guerra sia di scarsa gravità. e' vero che la natura di questi proiettili li rende inclini a perforare agevolmente i tessuti biologici (umani), ma è altrettanto vero che una simile lesione è molto grave e, spesso, letale. Sono noti in letteratura numerosi casi di lesioni perforanti extraperitoneali che sembravano di lieve entità nell'immediatezza delc aso, ma che si sono poi rivelate letali a 48 - 96 ore di distanza. Diversamente, nel caso delle munizioni per impiego civile, e segnatamente per le munizioni destinate a scopi venatori, la comparsa di lesioni perforanti è drasticamente ridotta (N.B. questo non significa che non sia completamente assente !!), mentre molto più frequente è fenomeno della comparsa di lesioni penetranti (N.B. è chiaro che non può escludersi a priori la comparsa di lesioni perforanti, come ad esempio in caso di tiri a brevissima distanza !!) . In altre parole, dal momento che le munizioni da caccia sono dotate di una struttura estremamente deformabile (N.B. è vero che eccezionalmente esistono munizioni da caccia indeformabili, come quelle utilizzate per la "caccia grossa" africana, ma in generale le munizioni da caccia impiegano proiettili di tipo semiblindato ). Per essere più precisi, se vengono impiegate munizioni da caccia la lesione tende ad essere maggiormente concentrata, dunque la penetrazione complessiva è molto più limitata ed eventuali fenomeni di sovrapenetrazione tendono a scomparire (N.B. o comunque ad essere molto limitati rispetto a quando si impiegano munizioni indeformabili !!) .


segue - lesioni a contatto



Nell'ambito delle lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata, quelel c.d. "a contatto" sono di gran lunga le più gravi e letali. Si caratterizzano, essenzialmente,  per la comparsa del c.d. "effetto esplosivo" (N.B. altresì detto ferita stellare o da scoppio), in cui frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati  all'esterno del foro di ingresso e di uscita. Il contatto della volata (N.B. per chi non lo sapesse, la volata è la parte terminale anteriore della canna) con la cute (e con la sottostante teca cranica) fa in modo che i gas di egresso vengano proiettati violentemente all'interno della scatola cranica subito dopo il passaggio del proiettile. Questo determina, attorno al foro di ingresso, un violento sollevamento della cute e la formazione di tutta una serie di fratture radiali. La violenta immissione di gas dentro la scatola cranica determina un'amplificazione abnorme dell'effetto cavitario temporaneo, come'è testimonioato non solo dall'esplusione violenta di materiale cerebrale, ma anche dalle numerose fratture (secondarie) della base cranica. Le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti (N.B. l'unica eccezione nota è costituita dalle lesioni causate delle munizioni calibro .22LR), fondamentalmente poichè la velocità di impatto è identica alla velocità alla bocca. Dunque l'effetto lesivo sui tessuti è drasticamente massimizzato. Le ferite a contatto si distinguono da quelle a bruciapelo perchè i residui di sparo sulla parte esterna del cranio sono molto più marcati rispetto a quanto avviene nelle ferite a bruciapelo. Residui di sparo sono poi ravvisabili, per quanto possibile, sulla parete esterna della lesione, all'interno della ferita e, in alcuni casi, anche a livello della dura madre.


segue - lesioni a bruciapelo



Com'è noto, si considerano ferite a bruciapelo quelle fatte generalmente ad una distanza non superiore ai 10mm e non a contatto pieno. Similmente a quanto avviene nelle lesioni a contatto, anche in questo caso  frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati  all'esterno del foro di ingresso e di uscita. A causa della distanza estremamente ridotta, anche in questo caso la gravità della lesione sarà amplificata. In particolare, a causa delle estrema velocità di impatto del proiettile contro la scatola cranica, l'effetto cavitario temporaneo assumerà vaste proporzioni, così come accade in caso di impatto con tessuti molto densi o con strutture chiuse e rigide. Tuttavia, diversamente da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo caso i gas di egresso non verranno proiettati detro la scatola cranica, per cui la lesione assumerà un aspetto meno grave. Non ci saranno, cioè, quell'apparenza demolitoria  e quel cedimento strutturale che sono tipici delle lesioni a contatto Le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti, fondamentalmente poichè la velocità di impatto è pressochè identica alla velocità alla bocca. I residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, però, in qusto caso i residui di sparo sono più diffusi sulla superificie esterna antistante alla lesione. Non sempre è facile distinguere una lesione a bruciapelo da una distanza breve, anche se le  differenze a livello di foro di ingresso e la diversa diffusione dei residui di sparo dovrebbero semplificare l'analisi e consentire una risposta abbastanza semplice.


segue - lesioni a distanza breve


In linea di massima, in medicina legale si considerano ferite a distanza breve quelle fatte generalmente ad una distanza di circa 45 - 60cm. Nelle diverse fonti bibliografiche ci sono alcune distinzioni ed alcune specificazioni, ma in linea di massima si ritiene che il limite dimensionale sia quello indicato in precedenza. A causa delle elevatissime velocità di impatto, le considerazioni esposte con rifrimento alle lesioni a bruciapelo possono essere applicate anche a questo tipo di lesioni. Il motivo va ricercato nel fatto che essendo la distanza percorsa dal proiettile estremamente ridotta, la velocità di impatto sarà di poco inferiore a quella che il proiettile possedeva alla bocca. Per questo motivo, le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti (N.B. oltre al caso delle .22LR sparate da una carabina, in letteratura si conoscono alcune eccezioni riferite a cartucce a percussione centrale, da caccia, con struttura estremamente debole, anche se si tratta di casi numericamente ridotti !!) .L'effetto distruttivo è comunque molto marcato, anche se non raggiunge i livelli tipici delle lesioni a contatto. Uno dei problemi pratici maggiormente rilevanti, è quello di distinigere questo tipo di lesione dalle altre. Pur con tutta la cautela del caso, si può dire che dei modi per distinguere le lesioni a distanza breve da quelle a distanza intermedia è quello di analizzare attentamente i residui di combustione. Nel caso di lesioni a breve distanza, tendenzialmente, i residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. Una questione a parte è quella costituita dalle lesioni causate da un'arma dotata di rompifiamma. Alcune fonti bibliografiche  le considerano lesioni a contatto perchè c'è il contatto tra il rompifiamma e la cute. Altre fonti, viceversa, le considerano lesioni a bruciapelo, perchè è il rompifiamma ad entrare in contatto e non la volata dell'arma, com'è testimoniato dal fatto che manca l'intromissione dei gas di sparo nella teca cranica. Infine, altre fonti le considrano come lesioni  a distanza breve perchè il rompifiamma ha una lunghezza complessiva superiore alla distanza considerata tipica delle c.d. "lesioni a bruciapelo"


segue - lesioni a distanza intermedia



In linea di massima, in medicina legale si considerano ferite a distanza intermedia quelle fatte oltre il limite massimo indicato per le lesioni a distanza breve. Diversamente da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo caso i gas di egresso non verranno proiettati direttamente all'interno della scatola cranica, per cui la lesione assumerà un aspetto meno grave. In altri termini, non saranno visibili quella condizione di demolizione e quel cedimento strutturale che sono tipici delle lesioni a contatto Anche le lesioni a distanza intermedia sono quasi sempre perforanti (N.B. oltre al caso delle .22LR sparate da una carabina, in letteratura si conoscono alcune eccezioni riferite a cartucce a percussione centrale, da caccia, con struttura estremamente debole, anche se si tratta di casi numericamente ridotti !!), fondamentalmente poichè la velocità di impatto è pressochè identica alla velocità alla bocca. Tanto per fare un esempio, una cartuccia calibro 5,56mm NATO con palla FMJ-BT da 55grs. (circa 3,5 GRAMMI) che possiede una velocità alla bocca di circa 980 m/s, a 100m ha ancora una velocità residua di circa 840 m/s. Questo significa che se viene sparata a 5 o 10m di distanza contro un cranio umano, essa ha ancora una velocità più che sufficiente a sviluppare degli effetti lesivi semplicemente devastanti !! Una cosa importante da segnalare è che la determinzione della distanza di tiro non può essere fatta semplicemente  in base alla forma ferita, perchè si corre il rischio di giungere a conclusioni errate. Per esempio, se il proiettile colpisce un osso fortemente curvo, il foro di ingresso sarà circondato da una serie di fratture radiali del tutto simili a quelle presenti in caso di lesione a contatto, per cui diventa fondamentale analizzare il foro di uscita ed il proiettile (quando e se possibile).



           

- Un'agghiacciante testimonianza degli effetti terminali esplicati dalle munizioni comunemente usate nei moderni fucili d'assalto. Un proiettile in calibro 5,56x45mm NATO con palla blindata da 55grs. di peso (3,5 GRAMMI) ha colpito il cranio nella porzione parietale (N.B. nell'individuo che nella foto appare più in basso) ed in quella frontale (N.B. nell'individuo che nella foto appare più in alto). L'impatto di una massa così piccola lanciata a velocità prossime ai 1000 m/s contro una struttura chiusa e rigida come il cranio, è in grado di produrre effetti devastanti sulle strutture ossee e sui c.d. "tessuti molli". Il punto che visivamente appare essere il più danneggiato è quello corrispondente al c.d. "foro di entrata", ed ha una così pessima condizione poichè è in questa zona (N.B. e non in prossimità del c.d. foro di egresso, come credono erroneamente molti individui) si manifesta "la coda" del c.d. "cono di Mach" (N.B. trattasi della turbolenza pressoria causata dal passaggio di un corpo lanciato a velocità supersonica entro ad un fluido, per la quale rimandiamo i lettori più esigenti ad un testo di fluidodinamica o di balistica esterna). La distanza di tiro è stata, in ambo i casi, di circa 5 m .-



                                                   

-Tipico esempio di lesione d'arma da fuoco al cranio causato da una cartuccia calibro 7,62mm NATO sparata da circa 100m di distanza. Nella fattispecie, si tratta di un proiettile di tipo FMJ-BT (N.B. è un proiettile del tipo M-118, impiegato dai tiratori scelti delle FF.AA. USA e di altri Paesi occidentali) sparato contro la parte posteriore della teca cranica Come si può agevolmente notare, l'effetto lesivo di questo proiettile è devastante sull'intera struttura scheletrica nonstante esso sia privo di qualsivoglia capacità di deformazione. La sua elevata capacità lesiva  deriva dunque dalla sua elevata velocità iniziale -


§6 -  lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna liscia


Le lesioni d'arma da fuoco causate da munizioni per arma lunga a canna rigata sono diverse, e nettamente più gravi, di quelle causate da munizionamento per arma corta. Nel caso specifico, proiettili molto più pesanti di quelli tipici delle munizioni per arma lunga a canna rigata (e per arma corta) vengono lanciati sul bersaglio a velocità supersoniche (N.B. nel senso che le velocità non sono eccessivamente elevate, anche se esistono munizioni a palla singola di tipo sottocalibrato che riescono a sviluppare velocità notevoli !!), springionando così un INTENSO effetto lesivo. Per essere più precisi, nel caso nel munizionamento per armi a canna liscia, l'effetto lesivo diminuisce con l'aumentare della distanza, ma in questo caso il fenomeno si svolge in maniera del tuto diversa. Per comprenderne i motivi, è necessario fare mente locale alla tipologia di munizionamento esistente in commercio per questo tipo di armi. Com'è noto, le munizioni per armi lunghe a canna liscia sono di due tipi  :


- muniziioni di tipo spezzato
- munizioni di tipo non spezzato, altresì dette munizioni "a palla singola" oppure "a palla asciutta"


Le munizioni di tipo spessato sono composte da un certo quantitativo di piombo ridotto in forma sferica, cui si attribuisce il nome di "pallini" o di "pallettoni", a seconda delle loro dimensione. Le munizioni a palla singola si distinguono a seconda del tipo del proiettile impeigato, il quale prende normlmente il nome del suo inventore (N.B. si pensi, per esempio, all'italiana "Gualandi", alla tedesca "Brenneke" od all'americana "Foster"), del luogo provenienza / impiego (N.B. si pensi alle cartucce italiane modello "Maremmana"). Ogni proiettile ha poi una forma specifica. Si va da quelle più semplici, basate su una singola sfera di piombo associata ad una borra (N.B. è il caso della c.d. "Maremmana"), a quelle più sofisticate, in lega di piombo, come la francese "Sauvestre" o l'italiana "Gualandi". A prescindere che si tratti di munizioni spezzate o a palla singola, entrambe hanno i seguenti caratteri distintivi  :


- perdono rapidamente di velocità dopo avere lasciato la volata (N.B. il fenomeno è molto più marcato con le munizioni spezzate, ma in generale, anche le munizioni a palla singola tendono a rallentare alquanto velocemente !!)
- sviluppano un effetto lesivo devastante che aumenta al diminuire della distanza (N.B. il fenomeno esiste sia con le munizioni spezzate, sia con le munizioni a palla singola)


Per motivi di completezza, si accludono alcune brevi schede tecniche relative a talune  munizioni commerciali a palla singola (slug ammo) oggi facilmente disposibili  .


   Cartuccia sottocalibrata a palla singola "Balle Fleche" Sauvestre da 400grs. (26 GRAMMI)



tipo          
D(1)    
V(0)    
E(0)   
D(2)  
pen.   
dia./pen
BFS, 400 grs.
12
510
345
14
910
200/150


   Cartuccia a palla singola "Quik - Shok" da 492grs. (32 GRAMMI)


  tipo 
D(1)  
V(0) 
E(0) 
D(2)
pen.
dia./pen.
MPB "QS", 492grs.
17
457
340
3f
380
230/100


    Cartuccia a palla singola Federal modelli "Hydra - Shok" e "X" da 427 e 437grs. (28 GRAMMI)



tipo   
D(1)
V(0) 
E(0)
D(2) 
pen. 
dia./pen.
FC "HS", 427grs.
13
435
268
22
724
165/130
FC "X", 437grs.
15
423
258
36
422
178/200


    Cartucce Remington modello  "Foster Slug / Full Power" e "Copper solid" da 457 e 435grs. (30 e 28 GRAMMI)


tipo
D(1) 
V(0)  
E(0) 
D(2)  
pen.
dia./pen.
Remington "CS" 457 grs.
14
404
246
14(4f)
675
150/178
Remington "FS-FP" 435 grs.  
19
495
352
30
700
190/150


     Cartuccia Winchester modello "Foster Slug - Low Recoil" da 435grs. (28 GRAMMI)



tipo
D(1)
V(0)
E(0)  
D(2)
pen.  
dia./pen.
Winchester "FSLR" 435 grs.
19
417
251
27
420
190/100


                                                                                    LEGENDA


- tipo = Indica il tipo di munizione utilizzata ed il realtivo peso
- D(1)= Indica il diametro iniziale espresso in mm
- V(0)= Indica la velocità alla bocca espressa in m/s
- E(0)= Indica l'energia cinetica posseduta alla bocca espressa in Kgm
- D(2)= Indica il diametro finale, in seguito all'impatto con un blocco di gelatina balistica calibrata al 10% e condizionata per 48 ore a 4 °C, espresso in mm
- pen. = Indica la penetrazione massima in un blocco di gelatina balistica calibrata al 10% e condizionata per 48 ore a 4°C, espresso in mm
- dia./pen.= indica la profondità alla quale la cavità temporanea ha raggiunto il suo massimo diametro, sempre in mm
- BFS = Acronimo di Balle Fleche Sauvestre (denominazione commerciale della palla sottocalibrata ideata da Jean Claude Sauvestre)
- MPB "QS" = Munizione tipo "Quik - Shok" assemblata e commercializzata dalla Magnum Performance Ballistics
- FC "HS" = Cartuccia realizzata dalla FC con una palla basata sulla  tecnologia Hydra-Shok
- FC "X" = Cartuccia realizzata dalla FC con una palla Barnes della serie "X" in Rame omogeneo
- "CS" = Acronimo di "Copper Solid"
- FS - FP = Acronimo di Foster Slug - Full Power
-
FSLR = Acronimo di Foster Slug Low Recoil
- 4f = palla che produce 4 frammenti da circa 15grs. di peso
- 3f = palla suddivisa in tre frammenti da circa 164grs. di peso


segue - lesioni a contatto


Le lesioni a contatto causate da munizioni per fucile ad anima liscia sono note per essere le più devastanti in assoluto. Il grosso quantitativo di piombo  lanciato a velocità supersonica dentro la cavità cranica, ha effetti altamente devastanti sulla sua architettura. Se a questo si aggiunge il fatto che insieme al piombo anche i gas di sparo penetrano violentemente dentro la scatola cranica, si può capire il motivo del manifestarsi di un cedimento strutturale di tutta la struttura ossea della parte superiore del cranio. L'elevata energia cinetica della munizione (N.B. si tenga conto del fatto che non è infrequante che la munizione superi i 150 Kgm di energia cinetica alla bocca !!) è tale da lanciare violentemente all'esterno entrambi gli emisferi cerebali. Tutto questo, ovviamente, insieme ai tipici fenomeni di sollevamento della cute e di frantumazione delle ossa circostanti il foro (rectius, la lacerazione) di ingresso. La brutalità di questo fenomeno, che già è evidente nel caso di lesioni a contatto, è ancora più evidente nelle c.d. "ferite intraorali", cioè quelle in cui la volata viene appoggiata contro la volta della cavità orale (N.B. sono le lesioni tipiche dei casi di suicidio !!). Nel caso di lesioni intraorali, il cranio appare "...come se fosse esploso dall'interno...", e la sua ricostruzione (N.B. che è fondamentale per l'identificazione del soggetto in sede di esame autoptico) è spesso estremamente complicata. Un altro aspetto tipico delle lesioni intraorali è caratterizzato dalla presenza di numerose lacerazioni delle pliche nasolabiali, fenomeno questo derivante alla violenta immissione dei gas di sparo nella cavità orale. In estrema sintesi, il cedimento pressochè integrale della struttura ossea del cranio, per i motivi sopra esposti, rende le lesioni a contatto causate da munizioni per afucili a cnana liscia le più devastanti in assoluto fra quelle conosciute a livello medico-legale.


                                                   

- Un tipico esempio di lesione d'arma da fuoco causato da munizionamento per arma a canna liscia di tipo spezzato. Si tratta di un caso di lesione intraorale, in cui si verifica il cedimento della struttura maxillo-facciale e la distruzione della teca cranica, con proiezione verso l'esterno di materia cerebrale e di fluido ematico -


 
segue - lesioni a bruciapelo



Com'è noto, si considerano ferite a bruciapelo quelle fatte generalmente ad una distanza non superiore ai 10mm e non a contatto pieno. Similmente a quanto avviene nelle lesioni a contatto, anche in questo caso  frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati  all'esterno del foro di ingresso e di uscita. A causa della distanza estremamente ridotta, anche in questo caso la gravità della lesione sarà amplificata. In particolare, a causa della velocità del proiettile, nonchè delle sua massa, l'impatto contro la scatola cranica darà luogo ad un'amplifcazione effetto cavitario temporaneo. Va però segnalato che diversamente da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo caso i gas di egresso non verranno proiettati dentro la scatola cranica, per cui la lesione assumerà un aspetto meno grave. Più precisamente, non ci sarà quel cedimento strutturale che è tipico delle lesioni a contatto, ma tenderà a manifestarsi il c.d. "effetto maschera di sangue" (blood-mask effect), cioè una doppia penetrazione della struttura superiore del cranio, unita ad un cedimento del complesso maxillo-facciale (o di gran parte di esso). Esteriormente, oltre al fatto che si possono notare una foro di ingresso (o una lacerazione, a seconda che venga usata una munizione c.d. "spezzata" od una a palla singola) ed un foro di uscita, si può facilmente verificare che il cranio ha perso la sua forma originaria. Come si è detto in precedenza, le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti, fondamentalmente poichè la velocità di impatto è pressochè identica alla velocità alla bocca. Più precisamente, esse sono perforanti se la munizione impiegata è del tipo "a palla singola", mentre nel caso di munizioni spezzate la situazione può essere variegata. diciamo che in linea di massima più la dimensione dei pallini e piccola e più essi tendono a rimanere all'interno in numero elevato. Viceversa, nel caso di pallini di grosse dimensioni (N.B. cioè dei c.d. pallettoni), questi tenderanno a fuoriuscire all'esterno generando un certo numero di fori di uscita. Un dettaglio di non poco conto è costituito dal fatto che in caso di lesioni a bruciapelo causate da munizioni spezzate è possibile verificare la presenza del c.d. "effetto ablativo", cioè di un meccanismo lesivo per il quale i tessuti colpiti appaiono come se fossero tagliati ed asportati dalla loro sede naturale. Nel caso specifico, si può notare un ampio foro di ingresso con i margini frastagliati, ed un canale vulnerante molto ampio dal quale mancano grossi frammenti di materia cerebrale (N.B. sono quelli che vengono proiettati all'esterno all'atto dello sparo). I residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, però, in questo caso i residui di sparo sono più diffusi sulla superficie esterna antistante alla lesione che non all'interno.


segue - lesioni a distanza breve



Com'è noto,  in medicina legale si considerano ferite a distanza breve quelle fatte generalmente ad una distanza di circa 45 - 60cm. A causa delle velocità di impatto delle munizioni per fucili a canna liscia, le considerazioni esposte con riferimento alle lesioni a bruciapelo possono essere applicate anche a questo tipo di lesioni. Il motivo va ricercato nel fatto che essendo la distanza percorsa dal proiettile estremamente ridotta, la velocità di impatto sarà di poco inferiore a quella che il proiettile possedeva alla bocca. Più precisamente, a prescindere che il  munizionamento sia a palla singola o spezzato, non ci saranno grosse differenze con le lesioni a bruciapelo perchè :

- la velocità è comunque elevata, e molto simile a quella alla bocca
- non si sono ancora verificati fenomeni di dispersione della rosata in caso di impiego di munizionamento di tipo spezzato

Per questo motivo, le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti e l'effetto distruttivo è comunque molto marcato, anche se non raggiunge i livelli tipici delle lesioni a contatto. Anche in questo caso  frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati  all'esterno in quantità più o meno elevata. Va però segnalato che mentre nel caso in cui vengono impiegate munizioni a palla singola c'è la tendenza a produrre lesioni perforanti (N.B. fondamentalmente poichè una massa di 28 - 32 grammi di piombo ad una certa velocità, e soprattutto da una certa distanza, tende a produrre simili lesioni con estrema facilità !!), qualora vengano impiegate munizioni spezzate si verifica spesso che alcuni pallini (o pallettoni) vengano recuperati, post-mortem, dentro al scatola cranica. Si può poi verificare, con una certa frequenza, che dentro alla scatola cranica venga recuperata la borra, la quale vi penetra subito dopo l'agente balistico. Uno dei problemi pratici maggiormente rilevanti quando si parla di questo tipo di ferite, è quello di distinguere con precisione questo tipo di lesione dalle altre. Pur con tutta la cautela del caso, si può dire che uno dei modi per distinguere le lesioni a distanza breve da quelle a distanza intermedia è quello di analizzare attentamente i residui di combustione. Nel caso di lesioni a breve distanza, tendenzialmente, i residui derivanti dalla combustione della carica di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. Un'altra cosa importante da fare è quella di analizzare il foro di ingresso e gli eventuali fori di uscita. Qualora venga impiegata una munizione di tipo spezzato, il foro di ingresso dovrebbe risultare più ampio nel caso di lesioni a distanza intermedia, poichè comincia a manifestarsi il  fenomeno della c.d. "apertura della rosa" (N.B. quando i pallini lasciano la borra, a prescindere che questa sia a bicchierino o convenzionale, essi cominceranno a disperdersi in modo più o meno disordinato nello spazio). Viceversa, se viene usata una munizione a palla singola, diventa importante recuperarla, perchè dal suo grado di deformazione, maggiore o minore, è possibile determinare la distanza di tiro. In linea di massima, impiegando munizioni di questo tipo la lesione sarà perforante, e la deformazione sarà tanto maggiore quanto minore è la distanza di tiro .


segue - lesioni a distanza intermedia


Com'è noto,  in medicina legale si considerano ferite a distanza intermedia quelle causate sparando da una distanza superiore al limite massimo indicato dalla manualistica per le lesioni a distanza breve. Anche in questo caso i gas di egresso non verranno proiettati direttamente all'interno della scatola cranica, per cui la lesione assumerà un aspetto meno grave rispetto ai casi precedenti (N.B. ed in particolare, nel caso della lesione a contatto). In altri termini, non saranno visibili quella condizione di demolizione e quel cedimento strutturale che sono tipici delle lesioni a contatto In linea del tutto generale si può dire che manca anche il c.d. "effetto maschera di sangue" visto con riferimento alle lesioni a bruciapelo. Anche le lesioni a distanza intermedia sono quasi sempre perforanti se la lesione è originata da una munizione del tipo "a palla singola" (slug type ammo), fondamentalmente poichè la velocità di impatto è comunque ancora elevata Tanto per fare un esempio, si rifletta sul fatto che una munizione oggi facilmente disponibile a livello commerciale come la Federal Cartridges Co. modello "HS" in calibro 12 ha una velocità alla bocca di oltre 430 m/s (N.B. la palla pesa circa 28 grammi !!). Questo significa che se viene sparata a 5 o 10m di distanza contro un cranio umano, essa ha ancora una velocità più che sufficiente a sviluppare degli effetti lesivi che, in maniera alquanto riduttiva, possono essere definiti come "devastanti" !! Anche in questo caso l'impatto del proiettile lancerà frammenti di osso e di materia cerebrale fuori dal foro di ingesso, e possiederà ancora energia sufficiente per perforare completamente il cranio . Nonostante questo, in letteratura sono comunque noti casi in cui il proiettile è stato recuperato all'interno della teca cranica in sede di esecuzione dell'esame autoptico, anche se si tratta di casi molto rari. Più frequente, invece, è il caso di ritenzione di singoli agenti balistici nella teca cranica qualora la lesione venga causata da munizioni di tipo spezzato. Va rammentato che più aumenta la distanza, più aumentano due fenomeni importanti che sono tipici di questa classe di munizioni. Essi sono :


- la dispersione (N.B. più aumenta la distanza di tiro e più aumenta la dispersion, per cui saranno sempre meno i pallini che andranno a segno all'aumentare della distanza. Questo fenomeno può essere ridotto impiegando borre c.d. "a bicchierino" e strozzatori di vario genere, ma è comunque semrpe presente !!)
- la riduzione della velocità (N.B. dal momento che i pallini o i pallettoni hanno forma sferica, dunque scarsamente aerodinamica, la loro velocità diminuirà molto più rapidamente rispetto alle munizioni "a palla singola" o ale munizioni per armi a canna rigata !!)


Una questione pratica a volte molto importante potrebbe essere quella di distinguere una lesione a distanza intermedia da una a distanza breve nel caso in cui venga impiegata un'arma dotata di strozzatore, magari unita ad una munizione che impiega una borra a bicchierino. In casi del genere si ritiene importante analizzare sia i residui di sparo (N.B. che saranno più massicci nel caso di lesioni a breve distanza), sia i singoli agenti balistici (pallini o pallettoni) per verificarne lo stato di deformazione (N.B. più è evidente, minore è la distanza di tiro).


§7 - alcune osservazioni semplificate sulle lesioni vascolari in caso di lesione d'arma da fuoco al cranio


Tutte le volte che si è in presenza di una lesione d'arma da fuoco al cranio, particolare attenzione DEVE essere posta alle lesioni vascolari che se ne determinano. Metodi diagnostici come la TAC o l'angiografia convenzionale sono utilissimi per individuare le lesioni vascolari e le loro eventuali complicazioni. Premesso il fatto che se il soggetto colpito sopravvive (N.B. si ricordi che con questo tipo di lesioni la mortalità è MOLTO alta !!) va per prima cosa reso emodinamicamente stabile, non bisogna dimenticare che possono sempre subentrare complicazioni capaci di determinare la morte in maniera molto repentina. Sotto questo punto di vista, è risaputo che in caso di lesione al cervello, può SPESSO  verificarsi la comparsa di un aneurisma intracranico di origine trumatica o di una fistola arteriovenosa. Queste complicazioni si manifestano con elevata frequenza, ad esempio, nel caso di individui con lesioni orbitofacciali o pterionali. Tutte le volte che un proiettile riesce a violare la teca cranica e ad insinuarsi al suo interno, il sistema vascolare cerebale è messo in serio pericolo perchè a causa o del contatto diretto (cavità permanente), oppure indiretto (cavità temporanea), la parete di un'arteria puà risultare lacerata in tutto o in parte. Questo determina la formazione di un'emorragia subaracnoidea e / o di un ematoma intracerebrale o intraventricolare. In letteratura è stato osservato che la lesione a carico di un'arteira può causare un aneurisma traumatatico intracranico, ma è stato puntualizzato che mentre esistono casi di lacerazione parziale di una parete arteriosa (N.B. cioè dei veri e propri aneurisim in senso tecnico), in realtà  nella quasi totalità dei casi di aneurisma intracranico traumatico si ha a che fare con dei c.d. "falsi aneurismi". Ad ogni modo, la presenza di una sorta di sacco contenente sangue in forma più o meno liquida, rende l'aneurisma intracranico traumatico particolarmente incline ad una rottura posticipata e, quindi, molto pericoloso!! La rottura di questo sacco può causare un ematoma intracerebrale, un'emorragia subaracnoidea o entrambi, il che signifca morte certa qualora l'aneurisma intracranico traumatico non venga individuato in tempo. Diventa dunque necessario individuare queste complicazioni vascolari celermente e trattarle chiurgicamente prima che la situazione degeneri in maniera incontrollata. Attualmente si ritiene che una percentuale oscillante tra lo 0,4 e lo 0,7% degli aneurismi intracarnici siano causati da fenomeni di natura traumatica. Si ritiene altresì che circa il 20% degli aneurismi traumatici susseguenti ad una lesione al cervello siano correlati ad una lesione penetrante della massa cerebrale, anche se però la esatta correlazione tra lesione penetrante al cervello ed aneurimsa intracranico traumatico non è oggi del tutto completamente chiara. In letteratura si è da più parti sottolineato come molto dipenda dalla tempistica con cui vengono eseguiti determinati rilievi diagnostici. Ad esempio, se l'angiogramma viene eseguito a due settimane o più dal trauma, l'incidenza degli aneurismi. intracranici traumatici è molto BASSA, ed è normalmente stimata essere intorno al 3%, o addirittura inferiore secondo certe fonti. Vicevesa, se l'angiogramma viene eseguito in tempi rapidi (N.B. in non oltre 48 ore dal trauma),  l'incidenza degli aneurismi. intracranici traumatici è molto più ALTA, ed è normalmente stimata essere pari o superiore al 30%,  A complicare il quadro della situazione, va aggiunto che un singolo angiogramma con un esito negativo, non è un elemento sufficiente per escludere a priori  la comparsa di aneurismi. intracranici traumatici. Durante i recenti conflitti nei Balcani e nel Golfo Persico, si sono registrati casi di soggetti con esiti angiografici normali che hanno sviluppato un aneurisma intracranico traumatico dopo circa due settimane dal trauma !! Per evitare simili situazioni, sicuramente l'angiografia risulta essere il miglior metodo diagnostico oggi a disposizione per individuare una simile condizione patologica, tuttavia, stante la natura subdola di questa patologia, è buona regola quella di fare un uso integrato di angiogramma e tomografia assiale. In particolare, è preferibile eseguire prima una tomografia assiale seguita poi da una serie di angiogrammi selettivi relativi a questi distretti corporei in cui sono ravvisabili taluni specifici segnali premonitori . Ad esempio, se si notano segni di emorragia cerebrale ritardata o emorragia subaracnoidea, spesso associate a deterioramento delle funzioni neurologiche, è preferibile agire sfruttando l'opzione diagnostica sopra ricordata.


segue - localizzazione specifica degli aneurimsi intracranici traumatici



La letteratura medica mondiale è pressochè concorde nel sostenere che le branche periferiche dell'arteria cerebrale mediana e dell'arteria cerebrale anteriore sono le più esposte alle lesioni cerebrali penetranti rispetto all'arteria carotide interna ed alle sue branche. Gli aneurismi. intracranici traumatici connessi a simili lesioni possono però mutare nel tempo in maniera assai variegata, dal momento che possono  :

- recedere spontaneamente
- mutare, in forma e dimensioni, in senso negativo o positivo
- rompersi spontaneamente

Stante la loro localizzazione critica, il miglior modo per individuare una simile condizione patologica è costituito dalla gia ricordata tomografia assiale integrata da una serie di angiogammi selettivi. Più in generale, tutte le volte che un chirurgo ha a che fare con una  lesione cerebrale penetrante, DEVE sempre agire con estrema cautela, tenendo SEMPRE in considerazione la possibile comparsa di  lesioni vascolari gravi come emorragia subaracnoidea (V. voce a se), aneurisma intracranico traumatico e vasospasmi. Alcune ricerche effettuate prendendo come riferimento dati raccolti durante il conflitto Iran - Irak, hanno mostrato che i soggetti con lesioni facciali, orbitali o pterionali, oppure quelli con ematomi intracerebrali o lesioni della dura madre (N.B. si tratta di spesso di lesioni causate da frammenti di proiettili e non da proiettili veri e propri !!) tendono a sviluppare un aneurisma intracranico traumatico molto più frequentmente rispetto ai soggetti che non hanno simili lesioni . I risultati di queste ricerche sono stati confermati nel decennio successivo da ulteriori analisi basate su dati provenienti dal conflitto nei Balcani, i quali facevano riferimento (essenzialmente) a lesioni d'arma da fuoco causate da munizioni tipiche dei fucili d'assalto (N.B. in generale il calibro era il 7,62x39 sovietico) .


segue - emorragia subaracnoidea


In presenza di una lesione d'arma da fuoco capace di cagionare una lesione cerebrale penetrante, spesso e volentieri si manifesta una emorragia subaracnoidea. Putroppo, allo stato attuale NON è chiara l'esatta correlazione tra emorragia subaracnoidea e lesione cerebrale penetrante. Similmente a quanto si è visto per gli aneurismi. intracranici traumatici (V. voce a se), molto dipende dal tempo in cui vengono effettuati i primi rilievi diagnostici. Questo è il motivo per cui nella letteratura medica più rinomata, su questo argomento vengono indicate percentuali oscillanti tra il 30 e l'80% !! Il modo con cui vengono usate certe tecniche diagnostiche, può portare con estrema facilità a sovrastimare o a sottostimare il rilievo clinico dell'emorragia subaracnoidea in caso di lesioni cerebrali penetranti. Quello che è certo, almeno allo stato attuale, è che vi è una profonda correlazione tra emorragia subaracnoidea e mortalità. Uno studio pubblicato nella prima metà degli anni '90 del XX secolo, relativo a ferite d'arma da fuoco al cranio patite dalla popolazione civile, ha evidenziato come i soggetti con ferite d'arma da fuoco al cranio in cui si manifestava un'emorragia subaracnoidea avevano una percentuale di mortalità del 68% più elevata rispetto a quelli che ne erano privi. Lo studio faceva riferimento a due ambiti temporali ben precisi, vale e dire 3 e 6 mesi dopo la lesione, e non ha fatto altro che ribadire l'elevata pericolosità dell'emorragia subaracnoidea.


segue - il problema dei vasospasmi cerebrali


In presenza di una lesione d'arma da fuoco capace di cagionare una lesione cerebrale penetrante, spesso e volentieri si manifesta il fenomeno noto come vasospasmo cerebrale (N.B. questa condizione viene evidenziata con un esame Doppler transcranico). Putroppo, il decorso postoperatorio tra soggetti che mostrano un vasospasmo cerebrale e quelli che ne sono privi non mostra differenze signficative (N.B. addirittura secondo certe fonti non esisterebbe alcuna differenza !!), per cui, pur in presenza di una lesione cerebrale penetrante, è DIFFICILE dire se il trattamento del vasospasmo cerebrale (N.B. che è una pratica comune ai pazienti con emorragia subaracnoidea) possa o meno giovare. Se il beneficio esiste, non è stato ancora specificamente individuato e scientificamente provato, almeno allo stato attuale. Uno studio pubblicato nella seconda metà degli anni '90 del XX secolo, relativo a ferite d'arma da fuoco al cranio patite dalla popolazione civile, ha evidenziato come nei soggetti con vasospasmo, il 100% aveva un'emorragia subaracnoidea, mentre solo il 47% dei soggetti SENZA vasospasmo aveva un'emorragia subaracnoidea.


segue - sintesi sulle c.d. "lesioni secondarie" associate alle lesioni d'arma da fuoco al cranio



Secondo la moderna letteratura medica, ad una singola lesione d'arma da fuoco al cranio risultano generalmente associate le seguneti lesioni secondarie :


Lesione associata
Percentuale tipica
contusione
23%
ematoma intracerebrale
13%
contusione ed ematoma intracerebrale
13%
ematoma subdurale
7%
ematoma subdurale ed epidurale
4%
contusione ed ematoma subdurale
7%


Sempre secondo la moderna letteratura medica mondiale, ad una lesione d'arma da fuoco al cranio, sono spesso connesse le seguenti complicazioni postoperatorie  :


Complicazione tipica
Percentuale tipica
meningite
10%
fistola cerberospinale
7%
cerebrite
7%
ematoma intracerebrale
4%


In sintesi, premesso che le complicazioni post-operatorie sono comunque frequenti, la mortalità in caso di lesioni d'arma da fuoco al cranio è comunque elevata in presenza dei seguenti elementi  :


- elevata velocità di impatto dell'agenta balistico
- punteggio pari o inferiore a 7 nella scala del coma di Glasgow
- pupille fisse e dilatate
- elevata pressione intracranica
- canale vulnerante posto a livello del piano saggittale o coronale
- lesione transventricolare
- lesione ai vasi maggiori
- lesioni alle strutture della fossa posteriore
- lesione al cranio associata a lesioni ad altri organi di importanza primaria


§ 9 - gravità delle lesioni d'arma da fuoco al cranio e fuoriuscita di fluido cerebrale


Una lesione cerebrale penetrante capace di violare lo spazio subaracnoideo è una lesione potenzialmente in grado di determinare una fuoriuscita di fluido cerebrale nel punto di ingresso o, se esiste, nel punto di uscita . Congiuntamente alla fuoriuscita del fluido cerebrale, potrebbe comparire una fistola in un punto c.d. remoto (remote site), cioè in una zona non interessata direttamente dalla lesione, a causa del manifestarsi del c.d. fenomeno cavitario temporaneo . Il fenomeno cavitario temporaneo è un meccanismo lesivo specifico dei proiettili ad altissima velocità, che si manifesta con modalità devastante nelle strutture chiuse (come ad esempio la teca cranica) o nei tessuti particolarmente densi (ad esempio il fegato). Nel caso specifico di lesioni al cranio, il fenomeno cavitario temporaneo genera una pressione intracranica talmente ELEVATA da determinare fratture addirittura alla base del cranio (N.B. la pressione sulla punta del proiettile è di circa 200 atmosfere, ma quella che si genera dentro alla teca cranica durante il suo passaggio può essere circa 4 volte superiore !!). La gestione delle fuoriuscite di fluido cerebrale nel punto di ingresso o di uscita richiede una chiusura chirurgica della pelle, della fascia e della dura madre. Viceversa, il trattamento delle fuoriuscite c.d. remote è più complesso e richiede un'individuazione rapida ed un successivo intervento chirurgico di complessità varia a seconda dei casi. Quello che è importante segnalare, è che tutte le volte che si verifica una fuoriuscita di fluido cerebrale occorrre prestare al pericolo di infezioni a causa della stretta correlazione tra i due fenomeni .


segue - correlazione tra infezione e fuoriuscita di fluido cerebrale


Come si è visto in precedenza, una lesione cerebrale penetrante capace di determinare una fuoriuscita di fluido cerebrale è una lesione molto pericolosa perchè è spesso associata al manifestarsi di infezioni intracerebrali con esiti letali. I fattori capaci di determinare la comparsa di queste infezioni sono plurimi, e vengono di solito identificati in :

- presenza di frammenti di osso a livello intracranico
- presenza di frammenti di proiettile a livello intracranico
- intervento chirurgico eccessivamente tardivo
- terapia antibiotica errata o assente

Sfortunatamente non ci sono studi che indicano uno dei fattori testè delineati come fattore determinante nella comparsa delle infezioni di questo tipo di lesioni. Alcuni studi affermano che è fondamentale rimuovere i frammenti di osso o di proeititle presenti dentro alla ferita onde scongiurare il pericolo di infezioni, magari ricorrendo ad interventi chirurgici plurimi. Altri studi affermano, viceversa, che è essenziale intervenire chirurgicamente per eliminare la fuoriuscita di fluido cerebrale, poichè sarebbe questa la causa primaria delle infezioni intracraniche. Recenti studi relativi sia alla popolazione civile, sia a soggetti coinvolti in confltiti di vario tipo, sembrerebbero però indicare che la causa principale delle infezioni intracraniche sarebbe da ravvisarsi proprio nelle fuoriuscite di fluido cerebrale. Si è verificato infatti che nei soggetti con fuoriuscite di fluido cerebrale, una percentuale oscillante tra il 49,5 ed il 63% è risultata poi colpita da infezioni intracraniche. Anche la mortalità cambia drasticamente. Si è infatti verificato che mentre nei soggetti con fuoriuscita di fluido cerebrale la mortalità oscilla attorno al 22 - 23%, nei soggetti che ne sono privi la mortalità è circa 4 volte inferiore.


segue - fuoriuscite dirette



La fuoriuscita di fluido cerebrale c.d. "diretta" è tipica delle lesioni causate da munizioni per arma corta e, più in generale, da munizioni con BASSA velocità di impatto. Contrariamente a quanto molti sono portati a credere, il calibro è un fattore del tutto relativo, dal momento che esistono numerosi studi effettuati su ferite causate da cartucce calibro .22LR che hanno generato ugualmente una fuoriuscita di fluido cerebrale. Se la ferita non è molto grave, solitamente si ritiene sufficiente disinfettare la ferita e chiuderla (N.B. ovviamente la chiusura deve essere stagna !!), rimandando eventuali ulteriori interventi chirurgici a tempi succesivi. Questo, ovviamente, se gli esami diagnistici non evidenziano la necessità di intervenire in maniera più incisiva. Viceversa, se la ferita dovesse essere più grave, è necessario intervenire in maniera più invasiva. La letteratura in materia indica spesso la necessità di eseguire, nell'ordine  :


- un'ampliamento della ferita per consentire una pulizia ed un'accurata rimozione dei frammenti di osso e/o di proiettile
- una rimozione dei tessuti devitalizzati
- una chiusura della ferita senza causare eccessiva trazione / pressione sui tessuti


Ci sono scuole di pensiero diverse sulla necessità di effettuare la craniotomia piuttosto che la cranioectomia, così come sulla esatta modalità con cui dovrebbe essere effettuata la chiusura della ferita . In generale si tende a rimuovere il numero più elevato possibile di frammenti di osso e/o di proiettile, per lo meno stando ai limiti imposti dal caso concreto, nonchè ad osservare accuratamente le zone di necrosi primaria e secondaria. Si cerca poi di valutare come intervenire sulle zone di necrosi secondaria, specie per valutare l'entità dei tesuti da rimuovere.


segue - fuoriuscite indirette



La fuoriuscita di fluido cerebrale c.d. "indiretta" è tipica delle lesioni causate da :


- munizioni per armi da guerra
- munizioni da caccia
- munizioni per arma corta di tipo magnum
- munizioni per arma corta ad alta pressione
- munizioni per arma corta con proiettile c.d. "iperleggero"


Il caso princpale è senza dubbio quello rappresentato dalle munizioni per armi (leggere) da guerra o, più in generale, per fucili d'assalto come il 7,62mm NATO, il 5,56mm NATO, il 7,62x39 sovietico, etc. In linea di massima, nelle lesioni causate dalle munizioni tipiche dei moderni fucili d'assalto, nel 50% circa dei casi si verificano fuoriuscite di fluido cerebrale sono di tipo remoto, verificandosi cioè in punti DIVERSI da quello di entrata o di uscita a causa del manifestarsi VIOLENTO del fenomeno cavitario temporaneo. Il primo problema delle fuoriuscite c.d. remote, è quello di individuarne la presenza. Solitamente questo avviene indirettamente, cioè individuando una fistola, oppure tramite il manifestarsi di fenomeni apparentemente non correlati con la lesione medesima, come il manifestarsi di otorrea o di rinorrea. Il Repertorio Caveness - Rish sulle lesioni d'arma da fuoco al cranio compilato durante il conflitto in Vietnam, ha permesso di evidenziare alcuni aspetti interessanti correlati alle fuoriuscite remote di fluido cerebrale, fra i quali  :


- il 50% delle fuoriuscite sono di tipo remoto
- il 72% delle fuoriuscite tendono a manifestarsi entro 2 settimane dalla lesione
- il 44% delle fuoriuscite tendono a chiudersi spontaneamente
- in caso di lesioni con traittoria intraventricolare, il rischio di fuoriuscita di fluido da un punto remoto è NETTAMENTE più ALTO  rispetto a quelle ferite che non hanno questa traiettoria


Premesso che il primo problema delle fuoriuscite c.d. remote, è quello di capire se ci sono e dove si trovano (N.B. perchè putroppo non sempre sono facili da individuare !!), il secondo problema è quello relativo al loro trattamento. Putroppo, anche il Repertorio Caveness - Rish non giunge a conclusioni definitive  sulle esatte modalità per il trattamento di simili lesioni. Questo è molto importante perchè le fuoriuscite remote NON esistono solo ed unicamente in caso di lesioni causate da cartucce per armi lunghe, per cui è molto importante sapere come agire !! Ad esempio, la cartuccia Remington in calibro .357 Magnum con palla da 125grs. (8 GRAMMI) di tipo semiblindato  a punta cava (SJHP) è nota per la sua proprietà di generare fuoriuscite di fludio cerebrale anche remote (e non solo dirette). Più precisamente, questa cartuccia è nota per una blindatura caratteristica dotata di  intagli di preframmentazione semilunari (scallop serrations) che si lacera e consente al nucleo in piombo di fratturarsi e di liberare un certo numero di frammenti (N.B. di norma circa 6 o 8, ma in alcuni casi si va dagli 8 ai 12) dentro al canale vulnerante. Questa cartuccia è nota altresì per il fatto di generare fratture della base cranica e fuoriuscite remote di fluido cerebrale in caso di lesione intracranica. Un altro caso affine è quello della Glaser modello "Safety Slug". Si tratta di una cartuccia con il nucleo preframmentato in grado di replicare, seppur su scala ridotta, la tipologia di lesioni tipica del munizionamento spezzato per fucili ad anima liscia. Se sparata a breve distanza (rectius, alle distanze tipiche degli scontri a fuoco) sul corpo umano, questa munzione esercita una vera e propria azione ablativa a carico dei tessuti. Nel caso specifico di lesione intracranica (N.B. si tenga conto che pur essendo dotato di una struttura apparentemente debole, questo proiettile è in grado di perforare un giubbotto antiproiettile di classe II-A, per cui non ha nessun tipo di problema a violare la teca cranica !!), il proiettile esplica una autentica azione ablativa a carico del punto colpito, oltre al fatto che è in grado di generare profonde fratture della base cranica (N.B. sono fratture difficilmente visibili nel munizionamento per arma corta !!) unite a fuoriuscite remote del fluido cerebrale. La letteratura specializzata che si  occupa delle lesioni causate da questo, ha messo in evidenza non pochi casi in cui c'è stata frattura della base cranica, rottura delle ossa temporali con fuoriuscita di fludi cerebrale o, in certi casi, frattura delle ossa craniche in prossimità dei canali auricolari, con fuoriuscita del fludio cerebrale attraverso i medesimi !!


segue - lesioni ai seni nasali e fuoriuscita di fluido cerebrale



Qualora una lesione cranica penetrante risulta in grado di lesionare i seni nasali, la possibilità che compaia una fuoriuscita di fluido cerebrale connessa ad un'infezione intracerebrale è MOLTO più elevata rispetto alle lesioni che non interessano i seni nasali. Uno studio retrospettivo compilato dopo la guerra in Corea del 1950-1952 ha evidenziato come in una percentuale pari a circa il 30% dei casi (N.B. 28% secondo certi studi, mentre sarebbe del 32% secondo altri) si verifica una perdita di fluido cerebrale. In questi casi, anche se si interviene chirurgicamente  c'è sempre una discreta possibilità che la fuoriuscita di fluido cerebrale si verifichi ugualmente. Detta possibilità è normalmente considerata, almeno negli studi più recenti, essere pari a circa il 38 - 40% del totale dei casi. Per evitare simili problemi, solitamente si consiglia di  :


- inidividuare la lesione e valutarne la gravità
- effettuare la chiusura stagna di tutte le lesioni che creano, o posono creare, fuoriuscire di fluido cerebrale
- individuare l'eventuali lesioni a livello della dura madre ed effettuare le necessarie correzioni chiururgiche
- effettuare un'osservazione continua durante il decorso postoperatorio per individuare eventuali lesioni dei seni nasali non individuate in precedenza (N.B. è bene porre particolare attenzione a simili lesioni poichè spesso sfuggono ad una prima osservazione, per quanto accurata ed attenta possa essere !!)


La lesione dei seni nasali, anche se è solitamente associata alle lesioni causate da munizioni per armi lunghe (N.B. e segnatamente da quelle tipiche dei fucili d'assalto oggi in circolazione), in realtà NON è un tipo di lesione ESCLUSIVA di queste munizioni. La letteratura medica specializzata indica tutta una serie di munizioni per arma corta che sono note per la loro elevata capacità lesiva, che sono in grado di creare lesioni che interessano i seni nasali in modo non dissimile da quello che avviene quando vengono impiegate munizioni per arma lunga. Un caso che merita di essere menzionato è sicuramente quello delle THV francesi prodotte dalla SFM. Trattasi di una munizione con struttura omogenea (solid point bullet / homogeneous bullet), realizzata in lega di rame, e caratterizzata da una elevatissima velocità alla bocca direttamente dipendente dal basso peso di palla. Nella versione di base (cioè nel calibro 9x19mm), la velocità alla bocca era di oltre 730 m/s (N.B. se sparata in una pistola semiautomatica con canna da 4"), e l'impatto sui tessuti biologici era del tutto devastante!! Storicamente parlando, si tratta di una munizione creata in Francia come "...munizione speciale per le FF.PP. ..." (N.B. doveva essere in grado i penetrare un giubbotto antiproiettile ma non doveva sovrapenetrare un bersaglio biologico e, almeno teoricamente, doveva essere utilizzata da branche specialistiche delle FF.PP. destinate alla protezione del Presidente della Repubblica e delle altre personalità istituzionali francesi), anche se una sua variante è stata prodotta nella Repubblica del Sud Africa, dov'è stata impiegata a lungo dalle FF.PP. di quel Paese (N.B. in realtà la munzione venne asssolutamente prodotta SENZA licenza, poichè in quel periodo il Sudafrica era sotto l'embargo disposto dall'O.N.U., per le note vicende connesse alla politica di segregazione razziale, e non poteva avere rapporti commerciali con nessun Paese !!). E' interessante notare come le maggiori notizie sull'impiego pratico di questa munizione provengano proprio dal Sudafrica e non dalla più vicina Francia!! Se sparata a breve distanza (rectius, alle distanze tipiche degli scontri a fuoco) sul corpo umano, questa munzione esercita un'azione lesiva a carico dei tessuti a dir poco devastante. Numerose fonti bibliografiche (N.B. ovviamente il riferimento è a riviste mediche internazionali, e non a fesserie di "finti esperti" di balistica terminale, italiani e stranieri,  in cui si sparano munizioni in panetti di stucco per vetrai !!) affermano che "...la sua azione lesiva è affine a quella della cartuccia calibro 5,56 NATO sparata da un fucile d'assalto Colt modello Commando..." e sicuramente c'è del vero in questa affermazione. Se sparata contro un organo a contenuto liquido, come il cuore, si determina una tipica lesione da scoppio che lascia ben poco della struttura tissutale originaria (N.B. si tenga conto del fatto che, stante la sua natura, questo peculiare agente balistico è in grado di attraversare con estrema facilità qualsiavoglia struttura muscolare od osteoarticolare posta a protezione degli organi interni !!). Se sparata contro un organo fortemente elastico come il polmone, il tessuto viene letteralmente fatto a pezzi, nel senso che l'esame autoptico mette in evidenza frammenti di tessuto simili "...a striscie di carta strappate da un foglio di giornale..." (N.B. l'esame istologico mette in evidenza la morte cellulare delle strutture del tessuto polmonare che sono state in contatto diretto od indiretto con il proiettile, mentre l'esame autoptico evidenzia una copiosa emorragia interna !!). Se sparata contro un organo parenchimatoso (come ad esempio il fegato o la milza), il tessuto colpito appare come se fosse stato attraversato da una serie di lame disposte radialmente (N.B. questo deriva dal fatto che negli organi con struttura cellulare molto densa e comaptta, il fenomeno cavitario temporaneno si manifesta con  effetti devastanti !!). Nel caso specifico di lesione intracranica (N.B. la massa ridotta non deve fare pensare ad un proeittile con una struttura debole, questo agente balistico è in grado di perforare un giubbotto antiproiettile di classe II-A, per cui non ha nessun tipo di problema a violare la teca cranica !!), il proiettile esplica un'azione lesiva violentissima a carico del punto colpito, oltre al fatto mettendo addirittura a rischio l'architettura della teca cranica con profonde fratture della base (N.B. sono fratture difficilmente visibili nel munizionamento per arma corta !!) unite a fuoriuscite remote del fluido cerebrale. La letteratura specializzata che si  occupa delle lesioni causate da questo tipo di proiettile, ha messo in evidenza non pochi casi in cui c'è stata frattura della base cranica, rottura delle ossa temporali con fuoriuscita di fludi cerebrale o, in certi casi, frattura delle ossa craniche in prossimità dei canali auricolari, con fuoriuscita del fludio cerebrale attraverso i medesimi !!


 
§ 10 - bibliografia


Di estremo interesse può essere la consultazione delle seguenti fonti bibliografiche costituite da articoli (comparsi per lo più su riviste mediche internazionali ), da atti di convegni medici internazionali o da manuali istituzionali ad uso post-universitario (della Facoltà di Medicina e Chirurgia):


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