LESIONI AL CRANIO DA AGENTI BALISTICI DI
VARIA NATURA
§1 - profili generali
Dall'analisi
della casistica delle lesioni da arma da fuoco
relative
al settore civile emerge, a livello mondiale, come una
percentuale superiore al 90% di esse vada a collocarsi
nella zona compresa tra la sommità del cranio e il
centro dell'addome. Volendo utilizzare una definizione non
scientifica, ma molto chiara, si può dire con sufficiente
sicurezza che qualora una persona subisca una lesione d'arma
da fuoco "...
i colpi che vanno sotto la cintola sono pochissimi,
mentre sono tantissimi quelli che vanno dalla cintola in su..."
!! Analizzando più nel dettaglio la posizione di queste
lesioni, si nota che una percentuale compresa tra il 48 ed il
50% è collocata grossomodo tra il centro dell'addome e la
base del collo, mentre una percentuale compresa tra il 40 ed il
42% è posizionata tra la base del collo e la sommità
del cranio. In estrema sintesi questo significa due cose molto importanti
:
- la quasi totalità
delle lesioni si colloca nella regione toracica
(o, più in generale, nella regione toraco-addominale)
- che una percentuale
NON indifferente di lesioni si collocano a livello
del collo e del cranio
Analizzando
il contenuto degli
annali di medicina militare, emerge chiaramente
come almeno il 40% delle vittime nei conflitti veificatisi in ogni parte
del mondo abbia subito lesioni d'arma da fuoco al cranio di tipo penetrante.
Tutte queste lesioni hanno un indice di mortalità estremamente elevato
dovuto sia all'alta velocità di impatto degli agenti balisici impiegati,
sia al fatto che venivano coinvolte strutture cerebrali particolarmente importanti
come, ad esempio, il verme o la regione pontomidollare. Tutte le
fonti bibliografiche concordano sul fatto che all'arrivo del ferito al pronto
soccorso è necessario :
- verificare che le vie respiratorie siano libere, specie nei soggetti
che hanno subito ferite craniofacciali
- stabilizzare la condizione emodinamica
- effettuare la TAC e la radiografia per valutare la situazione
- rimuovere il tessuto necrotico superficiale, frammenti ossei ed altri
corpi estranei
- irrigare la ferita per eliminare altri eventuali corpi estranei ma
senza effettuare esplorazioni del canale vulnerante
- adottare la corretta terapia antibiotica (N.B.
una ferita al cranio
costituisce un eccezionale veicolo di ingresso per le infezioni, per cui
occorre pretare MOLTA attenzione !!)
- verificare le disfuzioni metaboliche e prendere i correttivi del caso
(N.B.
di solito in caso di ferite al cranio si verificano anomalie nella
coagulazione, aumenti del valore dell'ematocrito, iperglicemia ed altre anomalie
metaboliche)
In linea dii massima si tende ad operare in tempi relativamente ristretti
perchè si è visto che c'è una diminuzione degli ematomi
intracerebrali e delle infezioni. Dopo l'intervento vengono fatte una serie
di TAC per verificare che non ci siano comlpicazioni come cerebriti, ascessi
o ematomi intracerebrali. L'uso della TAC è importante prima e dopo
l'intervento chirurgico, ma va ricordato che questo strumento diagnostico
da un quadro statico della situazione, e non dinamico, per cui è
importante l'osservazione continua del paziente da parte del personale medico.
Aspetto esteriore del tramite
nei tessuti incontrati in caso di lesioni d'arma da fuoco al cranio
Tipo di tessuto
|
Tramite
|
cute (1)
|
rotondo o ovoidale
|
sottocute (2)
|
cilindrico
|
muscoli (3)
|
crateriforme o fessurazione
|
fasce e aponeurosi (4)
|
rotondo o stellare o fessurato
|
vasi (5)
|
stellare o lineare
|
ossa spugnose (6)
|
cilindrico con piccole fratture
|
massa cerebrale (7)
|
cilindrico o ablazione
|
LEGENDA
(1) = il tramite appare rotondo se l'impatto è
stato perpendicolare o ellittico quando l'impatto non è stato perpendicolare
(2) = il tramite appare rotondo (cilindrico) ma spesso è occluso
da estroflessioni di tessuto adiposo
(3) = il tramite appare ampio ed irregolare, e di forma crateriforme,
in caso di impatto perpendicolare, mentre l'aspetto esteriore si trasforma
in quello di fessura sottile in caso di impatto parallelo alle fibre
(4) = il tramite è stellare o rotondo (cilindrico) in caso di impatto
perpendicolare (N.B. il foro è minore del calibro effettivo del
proiettile), mentre diventa una fessura lineare in caso di impatto non
perpendicolare (N.B. i nervi e i tendini possono essere contusi, stirati,
recisi in tutto o in parte a seconda del tipo di impatto che si è verificato)
(5) = il tramite appare lineare o stellare a seconda della velocità
del proiettile. Il primo caso è tipico dei proiettili per arma corta,
mentre il secondo è tipico dei proiettili per arma lunga o delle cartucce
per arma corta di tipo magnum o ad alta pressione. Rietrano in questa seconda
categoria anche i casi delle munizioni dei moderni fucili d'assalto
(6) = il tramite appare essere cilindrico con piccole fratture radiali.
Più la velocità di impatto è elevata e più le
fratture saranno estese In caso di impatto a bassa velocità il proiettile
può essere ritenuto dentro all'osso colpito
(7) = il tramite appare cilindrico in caso di impatto a bassa velocità,
mentre si può verificare un fenomeno ablativo in caso di impatto ad
altissima velocità (oltre 600m/s)
§2 - classificazione delle
lesioni d'arma da fuoco al cranio
In neurochirurgia e, più in generale,
in anatomia patologica, le lesioni d'arma da
fuoco al cranio vengono classificate secondo diverse
modalità. In primo luogo vengono distinte a seconda
che siano non penetranti, penetranti o, infine, perforanti.
In secondo luogo vengono distinte in base ad una
classificazione dicotomica, a seconda che siano
tangenziali o
non tangenziali. Le lesioni di tipo
tangenziale sono suddivise
in quattro categorie distinte che sono così
denominate :
-
lesioni di primo grado
= sono quelle in cui lo scalpo viene lacerato (N.B.
sono
note anche come ferite laceranti non penetranti), con
la tipica lesione di forma ovoidale, ma SENZA che vi siano lesioni
a carico del tessuto osseo sottostante; più in generale,
queste lesioni sono tipiche delle palle a bassa velocità
(N.B.
sono molto frequenti nel caso di impiego del .22 LR, anche
se questo non deve portare all'errata conclusione che il .22 LR non possa
uccidere !!) che impattano contro la teca cranica con una traiettoria
fortemente tangenziale; si noti che in caso di velocità di impatto
molto ridotta, il proiettile potrebbe arrestarsi tra la cute e la teca
cranica, così come potrebbe entrare sotto la cute e usicre
nuovamente all'esterno con una traiettoria più o meno difforme
rispetto a quella originaria.
-
lesioni di secondo grado
= sono quelle in cui la la decelereazione violenta del
proiettile susseguente all'impatto produce della fratture a
carico della parete cranica ma senza che avvenga alcuna penetrazione
totale o parziale della stessa
-
lesioni di terzo grado
= sono quelle in cui la palla risulta incastrata nella
superficie esterna della teca cranica, senza che avvenga una
perforazione completa della stessa, talvolta con distacco
di alcuni frammenti ossei nella parte interna della
teca medesima
-
lesioni di quarto grado
= sono quelle in cui la palla perfora la teca cranica (N.B.
lungo un asse parallelo a quello della
traiettoria originaria del proiettile) e
lascia una serie di frammenti di tessuto osseo all'interno
del canale vulnerante
Le lesioni di
tipo
non tangenziale
(N.B.
comunemente definite in talune fonti bibliografiche,
a seconda dei casi, come "lesioni penetranti" o "lesioni perforanti")
possono essere
perpendicolari
(N.B.
cioè con angolo
di impatto pari a 90°) o
non perpendicolari
(N.B.
cioè con angolo di
impatto diverso da 90° ) . Anche nel caso di lesioni
non tangenziali si distingue tra :
-
lesioni di
primo grado = sono quelle in cui il proiettile
lacera pelle senza penetrare, a causa della velocità
insufficiente
-
lesioni di
secondo grado = sono quelle in cui il proiettile
lacera la pelle e penetra l'osso, ma senza perforarlo,
a causa della velocità non eccessivamente elevata
-
lesioni di
terzo grado = sono quelle in cui il proiettile
penetra la teca cranica ma senza attraversarla completamente,
o per velocità insufficiente, oppure per debolezza
strutturale
-
lesioni di
quarto grado = sono quelle in cui il proiettile
perfora completamente la teca cranica, solitamente
per elevata velocità di impatto e / o estrema rigidità
strutturale
Talvolta, nel
caso di lesioni di terzo o di quarto grado, potrebbe
verificarsi che un proiettile strutturalmente molto debole
(N.B.
cioè non blindato
o perforante) si frammenti durante il tragitto
intracorporeo, perdendo così parte della sua
massa originaria. In questo caso si avrà un foro di
ingresso di forma "
convenzionale",
ed un foro d'uscita che potrà essere di forma
più o meno irregolare, mentre il tragitto intracorporeo
risulterà multiplo (N.B.
solitamente è duplice, il che
avviene quando il nucleo si separa dalla blindatura, ma potrebbe
anche essere costituito da tanti canali vulneranti quanti
sono i frammenti che si originano e che non hanno sufficiente
velocità per fuoriuscire all'esterno !!)
segue - puntualizzazioni sulle c.d. lesioni
perforanti apprenti
Nella letteratura medica internazionale,
si segnalano casi in cui una lesione appare esteriormente come
di tipo perforante, mentre in realtà è di tipo
penetrante. Ad esempio, sono noti svariati casi in cui il cranio
presenta foro di entrata ed un foro di uscita, solo che mentre
il primo è reale, il secondo è del tutto fittizio!!
Questo si spiega perchè la palla ha avuto energia
sufficiente a rompere l'osso nel punto di ingresso, ma
non è stato in grado di perforare completamente la teca cranica
(N.B.
casi del genere si verificano sia se il proiettile è
troppo lento, sia se si verifica una scamiciatura !!). In questi
casi, un esame radiografico può chiarire velocemente eventuali
dubbi .
segue - osservazioni sintetiche sui casi
di mortalità indiretta per lesione d'arma da fuoco al
cranio
Normalmente, la morte in caso di lesione
d'arma da fuoco al cranio deriva da una lesione più o
meno grave dell'enecefalo. Va peròs egnalato che la morte
dovuta da lesioni d'arma da fuoco al cranio
non è
sempre correlata a lesioni dirette dell'enecefalo. Sono
noti , in letteratura, casì in cui alcuni soggetti
hanno subito una perforazione della teca cranica con successivo
arresto del proiettile a livello della dura madre ma SENZA lesione
diretta dell'encefalo. Ne è derivata un'emorragia
che ha compresso la massa cerebrale ed ha determinato la morte
del soggetto colpito. Si noti che questo può avvenire anche
in casi di velocità di impatto relativamente bassa ma sufficiente,
comunque, a penetrare la teca cranica.
§3 - fratture secondarie associate
alle lesioni d'arma da fuoco al cranio
Costituisce
un fatto notorio nella moderna scienza medica (N.B.
e segnatamente in neurochirurgia
così come in anatomia patologica), il
dato che le lesioni d'arma da fuoco al cranio possono risultare
associate a fratture c.d. "
secondarie" (
secondary fractures) della teca cranica.
Accanto alla frattura c.d. "
primaria", cioè
quella con cui l'agente balistico riesce a violare la
scatola cranica, è associata una frattura (od un insieme
di fratture) dovuta al manifestarsi del fenomeno cavitario temporaneo.
Di particolare interesse con riferimento alle fratture secondarie
è il fenomeno della frattura indotta delle ossa
delle orbite oculari. Un altro caso importante è quello
della lesione dei seni nasali. Inoltre, non si dimentichi che il passaggio
di un proiettile fortemente supersonico nella scatola cranica
può causare fratture secondarie addirittura a carico della
base del cranio !! In linea di massima vengono coinvolte ossa estremamente
delicate (ad esempio quelle delle orbite oculari che sono note
per il loro spessore estremamente ridotto) che possono essere lacerate
con facilità in seguito al verificarsi di un lesione
penetrante o perforante del cranio. A tal proposito, si rammenti
che il cranio è una struttura chiusa, in cui ogni eventuale
sollecitazione esterna dispiega effetti devastanti al suo interno.
Infatti, in base al noto principio fisico noto come
principio
di Pascal, un aumento di pressione in un fluido si trasmette
in maniera identica in ogni suo punto. Nel caso specifico, la
pressione esercitata sul fluido cerebrale, è tale da causare
una serie di fratture che saranno tanto più gravi quanto è
elevata la velocità di impatto (N.B.
a riprova di questo,
si rifletta sul fatto che nel caso di ferite causate da cartucce calibro
.22 LR questo fenomeno è pressochè assente, per non
dire inesistente !!). Per questo motivo, le fratture secondarie
sono normalmente associate alle lesioni causate da munizioni per
armi a canna lunga a canna rigata o liscia. Questo tipo di fratture sarà
tanto più grave quanto minore è la distanza di tiro. Detto
fenomeno è particolare evidenza in caso di lesioni a bruciapelo,
dove i gas di egresso vengono lanciati direttamente dentro la teca cranica,
springionando un vero e proprio effetto demolitorio della struttura ossea
(N.B.
questo è evidente nel caso di ferite causate da munizioni
per armi a canna liscia). Non mancano però alcuni casi, in
cui anche alcune famiglie di munizioni per arma corta sono in grado di
generare simili fratture. Fra i casi più noti in letteratura si
segnalano i seguenti :
-
munizioni di tipo magnum per arma corta
-
munizioni a pressione maggiorata (+P) o ad alta
pressione (+P +) per arma corta
-
munizioni a rilascio immediato di energia per
arma corta
Vediamo di analizzare più nel dettaglio
i diversi aspetti connessi alle lesioni al cranio causate da diversi
tipi di munizioni.
§4 - lesioni causate da munizioni
per armi corte
Nell'ambito
della casistica delle lesioni d'arma da fuoco al cranio,
quelle causate dai proiettili per arma corta (
pistol / revolver round)
sono di gran lunga le più frequenti. Come
avviene per qualsiasi tipo di lesione d'arma da fuoco, la
velocità d'impatto è fondamentale nel determinarne
la gravità. Infatti, è risaputo che più
è elevata la velocità di impatto e più
è elevata la necrosi tissutale che ne deriva, sia essa
immediata (cioè quella derivante dalla cavità
permanente) che mediata (cioè quella derivante dalla
cavità temporanea). A causa (primariamente) della diversa
struttura, le lesioni causate dalle munizioni per armi corte sono
diverse e meno gravi rispetto a quelle causate dalle munizioni per
armi lunghe a canna liscia. Inoltre, a causa (primariamente) della
diversa velocità alla bocca, le lesioni causate dalle munizioni
per armi corte sono diverse e meno gravi rispetto a quelle causate
dalle munizioni per armi lunghe a canna rigata, siano esse per impiego
venatorio o per impiego militare.
segue - lesioni
a contatto
Le lesioni a contatto sono le lesioni di gran lunga
più gravi di tutte le altre. Il motivo va ricercato nel fatto
che la velocità di impatto del proiettile coincide con la
velocità alla bocca del medesimo. Un altro fattore che aumenta
la gravità della lesione è costituito dal fatto che i
gas di egresso vengono proiettatim violentemente dentro alal cavità
cranica, contribuendo ad alterarne l'integrità strutturale,
pur se in maniera non devstante come avviene con le munizioni per arma
lunga. La lesione a contatto determina, fondamentalmente, un aumento
esponenziale del fenomeno cavitario temporaneo. Va ricordato che l'impatto
di un agente balistico con la teca cranica tende, di per se, ad amplificare
il fenomeno cavitario temporaneo perchè il cranio è
una struttura chiusa, in cui ogni eventuale sollecitazione
esterna dispiega effetti devastanti al suo interno. Infatti,
in base al c.d.
principio di Pascal, un aumento
di pressione in un fluido si trasmette in maniera identica in ogni
suo punto. Nel caso specifico, la pressione esercitata sul fluido
cerebrale, è tale da causare una lesione dei tessuti anche non
interessati direttamente dal passaggio del proiettile (N.B. ivi comprese
una serie di fratture) che sarà tanto più grave quanto
è elevata la velocità di impatto . A tutto questo si
deve aggiungere l'ingresso dei gas di sparo, che non farà altro
che aumentare la gravità della lesione!! In linea di massima le
lesioni a contatto sono di tipo penetrante, per lo meno in caso di impatti
cona genti balistici dotati di velocità alla bocca non eccessivamente
elevata. Il foro di ingresso è tendenzialmente circolare,
e presenta, oltre al consueto orletto ecchimotico-escoriativo, anche
il tatuaggio e l'affumicatura (N.B.
è chiaro che se si spara
a contatto, ma attraverso un cuscino od un panno, mancheranno sia il
tatuaggio che l'affumicatura, per cui occorre prestare molta attenzione
a non confondere una lesione a contatto con una a distanza molto maggiore
!!). Attorno al foro di ingresso, nella struttura ossea, sono ravvisabili
delle fratture radiali la cui lunghezza sarà tanto maggiore
quanto è maggiore la velocità di impatto. Come si è
detto in precedenza, la lesione a contatto è di norma penetrante,
tuttavia, nella realtà non mancano casi di lesioni di tipo perforante
(N.B.
questo è stato ben evidenziato, più volte,
dalla letteratura medica specializzata). Simili lesioni sono
comuni, ad esempio, qualora vengano impiegate munizioni :
- con struttura non deformabile (cioè i comuni
FMJ-RN, ma anche AP)
- con altissima velocità alla bocca (ad esempio
i THV)
- di tipo magnum (ad esempio .357, .41, .44 Magnum
e altri)
Un aspetto tipico delle lesioni a contatto, qualora
la velocità di impatto sia elevata, è il fenomeno
della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari
(N.B.
sono noti, in letteratura, casi in cui sono state utilizzate
munizioni come il GECO "BAT" od il SFM "THV" che hanno generato questo
fenomeno in maniera del tutto evidente !!). Un'osservazione
importante sotto il profilo medico-legale, è che nelle ferite
a contatto si nota una deposito di residui di combustione
sulla parte esterna, all'interno della ferita e, in alcuni
casi, anche a livello delle dura madre.
segue - lesioni
a bruciapelo
Convenzionalmente vengono considerate lesioni (ferite)
a bruciapelo quelle causate sparando da una distanza non superiore
ai 10mm ma non a contatto. A causa della distanza molto ridotta,
la velocità di impatto sarà pressochè identica
a quella posseduta dal proiettile alla bocca, il che significa che la
lesione sarà molto grave. Tuttavia, diversamente da quello che
avviene nel caso di lesioni a contatto, MANCA l'amplificazione
della lesione poichè manca la proiezione dei gas di combustione
all'interno della lesione. Questo signfica che è assente il
sollevamento della cute posta attorno al foro di entrata
e la compressione violenta di quanto si trova all'interno del
cranio. Ovviamente, essendo la distanza molto ridotta, oltre alla cavità
permanente, la cavità temporanea verrà amplificata
dalla struttura chiusa e rigida della teca cranica. Similmente
a prima, il foro di ingresso è circolare e contornato da una serie
di fratture radiali più o meno lunghe. All'atto dell'impatto, dal
foro di ingresso vengono espulsi frammenti di materia cerebrale e frammenti
ossei (N.B.
si ricordi che una parte di frammenti ossei penetra comunque
dentro al canale vulnerante), oltre al verificarsi delle consuete proiezioni
di fluido cerebrale ed ematico. In caso di basse velocità di impatto,
la lesione è solo penetrante. Viceversa, se la velocità
di impatto è elevata, la lesione tende ad essere perforante, e lo
è a maggior ragione se il proiettile ha una struttura scarsamente
deformabile. Similmente a quanto avviene in caso di lesioni a contatto,
se la velocità di impatto è elevata, si verifica verosimilmente
il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale dai canali
auricolari. Del tutto diversa è la disposizione dei residui di
sparo rispetto a quanto visto per la lesione a contatto. In questo caso,
infatti, i residui derivanti dalla combustione della carica
di lancio si depositano essenzialmente nella zona antistante il foro
di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale
vulnerante.
segue - lesioni a distanza breve
Si considerano
ferite a distanza breve quelle fatte generalmente
ad una distanza di circa 45 - 60cm. A causa della distanza molto
ridotta, la velocità di impatto sarà comunque elevata,
il che rende implicita la gravità della lesione. Similmente
a quello che avviene per le lesioni a bruciapelo, anche in questo caso
MANCA l'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo poichè
manca la proiezione dei gas di combustione all'interno della lesione.
Questo signfica che è assente il sollevamento della cute
posta attorno al foro di entrata e la compressone violenta
di quanto si trova all'interno del cranio. Ovviamente, essendo
la distanza molto ridotta, oltre alla cavità permanente,
la cavità temporanea verrà amplificata dalla struttura
cranica, nota per il fatto di essere chiusa e rigida. Similmente
a prima, il foro di ingresso è circolare e contornato da una
serie di fratture radiali, talvolta meno lunghe di quelle ravvisabili
in caso di lesione a bruciapelo. All'atto dell'impatto, dal foro
di ingresso vengono espulsi frammenti di materia cerebrale e frammenti
ossei (N.B.
si ricordi che una parte di frammenti ossei penetra comunque
dentro al canale vulnerante), oltre al verificarsi delle consuete
proiezioni di fluido cerebrale ed ematico. La lesione è tendenzialmente
penetrante, e lo è in particolar modo in caso di agenti balistici
con basse velocità di impatto e/o con struttura deformabile.
Non mancano comunque casi in cui la lesione è perforante. Similmente
a quanto avviene in caso di lesioni a contatto, se la velocità
di impatto è elevata (N.B. q
uesto è tipico delle lesioni
causate da cartucce come il .357 Magnum od il 9x19mm +P+), si verifica
verosimilmente il fenomeno della fuoriuscita violenta di fluido cerebrale
dai canali auricolari. Dal momento che nella realtà dei fatti
non è infrequente che una lesione (ferita) del genere venga scambiata
per una di tipo "
a bruciapelo", diventano fondamentali :
- l'analisi esterna
- l'analisi interna
- l'analisi del proiettile
Un aspetto molto importante è costituito dal
fatto che i residui derivanti dalla combustione della
carica di lancio si depositano nella zona antistante il
foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto
del canale vulnerante. La raccolta e l'analisi dei residui di sparo
è molto importante perchè consente di distinguere tra
questo tipo di lesione e le lesioni a bruciapelo. A mero titolo di esempio,
se viene impiegato un revolver calibro
.38Special è notorio
che un certo tipo di residui verranno ritrovati tra i 45 ed i 60cm se
la carica di lancio era costituita da polvere lamellare. Questo limite
si sposterà fino a 90 - 110cm se la carica di lancio era costituita
da polvere sferica.
segue - lesioni a distanza intermedia
La manualistica più affermata considera come
lesioni a distanza intermedia quelle causate sparando da una distanza
superiore al limite indicato dalla manualistica per le lesioni a
breve distanza. In questo tipo di lesione la velocità di impatto
non subirà decadimenti elevati a causa del fatto che la distanza
è comunque non eccessiva. Similmente a quello che avviene per
le lesioni a bruciapelo e distanza breve, anche in questo caso MANCA
l'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo poichè
manca la proiezione dei gas di combustione all'interno della lesione.Dal
momento che la scatola cranica è rigida, è comunque possibile
assistere alla formazione di un fenomeno cavitario temporaneo molto intenso.
Similmente alle lesioni viste in precedenza, il foro di ingresso è
circolare e contornato da una serie di fratture radiali, in questo caso
MENO lunghe di quelle ravvisabili in caso di lesione a bruciapelo. All'atto
dell'impatto, dal foro di ingresso vengono espulsi frammenti di materia
cerebrale e frammenti ossei (N.B.
si ricordi che una parte di frammenti
ossei penetra comunque dentro al canale vulnerante), ma in misura
minore rispetto al caso delle lesioni viste in precedenza. Anche in questo
caso si verificano le consuete proiezioni di fluido cerebrale ed ematico
dal foro di ingresso, pur sin misura minore rispetto ai casi precedenti.
La lesione è tendenzialmente penetrante, in maniera molto più
marcata rispetto ai casi precedenti, e lo è in particolar modo
in caso di agenti balistici con basse velocità di impatto e/o
con struttura più o meno debole (deformabile). Non mancano comunque
casi in cui la lesione è perforante. Il fenomeno della fuoriuscita
violenta di fluido cerebrale dai canali auricolari è abbastanza
raro, a meno che non ci sia l'impatto con un agente balistico dotato
di velocità molto alta. Di norma, l'analisi esterna
della lesione consente di distinguerla piuttosto facilmente dalle altre
tipologie di lesioni viste in precedenza. Il tratto caratteristico di
queste lesioni è rappresentato dal fatto che l'affumicatura è
molto ridotta. Può poi essere molto importante l'analisi interna
della lesione, la quale sarà meno grave quanto più aumenta
la distanza di tiro (N.B.
si tenga però conto del fatto che
le lesioni al cranio sono spesso letali, e comunque tendenzialmente molto
gravi).
- Esempio di lesione letale al cranio causata da un agente
balistico proveniente da un'arma corta (N.B. trattasi di una cartuccia
calibro 9x17mm sparato da un'arma sconosciuta). Pur non essendosi
deformato in misura rilevante (poichè si trattava di un proiettile
di tipo blindato) il proiettile ha generato una lesione di tipo penetrante
della scatola cranica che ha avuto esiti letali.-
segue - osservazioni sulle lesioni
causate da cartucce a percussione anulare
A livello mondiale,
il calibro .22 LR è estremamente diffuso, motivo per
cui le lesioni d'arma da fuoco al cranio causate da questa munizione
sono alquanto frequenti. Contrariamente a quanto si è
soliti pensare, la cartuccia calibro .22 LR è in grado
di penetrare la teca cranica e, pià in generale, è
in grado di uccidere con estrema facilità (N.B
. è
facile controbattere a chi sostiene che una cartuccia calibro .22LR
non è pericolosa, se si pensa che una cartuccia del genere
sviluppa di norma circa 16Kgm e che per penetrare la teca cranica
sono sufficienti solo 8Kgm !!). Detto questo, l'interpretazione
delle lesioni causate da questa munizione da parte del medico legale
è alquanto complessa. Per prima cosa, non sempre si osservano
le lacerazioni tissutali normalmente presenti a livello del foro di
ingresso, che sono normalmente associate alle lesioni causate da
munizioni per arma corta di calibro superiore. Un altro dettaglio importante
è che difficilmente si trovano residui di polvere incombusta.
Questi due elementi, spesso fanno ritenere le ferite causate da queta
munizione come "...
ferite a distanza intermedia...", mentre
in realtà il tiro è avvenuto a distanza più ravvicinata
di quello che potrebbe sembrare. Per risolvere questo problema e cancellare
eventuali dubbi, spesso si va ad analizzare l'orletto ecchimotico-escoriativo
(N.B.
se l'impatto è stato perpendicolare, si ricordi che
il foro di ingresso ha un diametro tipico di 5mm). Normalmente
questo aiuta il medico legale "...
a chiarirsi le idee...", tuttavia
sono noti casi in cui l'epidermide molto secca ha fatto in modo che
una ferita a distanza ravvicinata fosse scambiata con una a distanza
intermedia!! In tal senso, diventano fondamentali l'esame del proiettile
e dei residui di sparo per evitare di fare confusione. Parlando
di residui di sparo, va detto che normalmente si trovano in abbondanza
attorno al foro di ingresso. Se la lesione è stata del tipo a
contatto, verranno rinvenuti residui anche all'interno del canale vulnerante
e non solo attorno al foro di ingresso. Un caso importante è quello
della cartuccia calibro .22 WRFM, in cui, in caso di lesioni a contatto,
è possibile trovare residui anche in prossimità del foro
di uscita. Parlando di lesioni causate da cartucce calibro .22LR, si
rammenti che stante la velocità non eccesivamente elevata,
non sempre si manifestano evidenti fenomeni di alterazione struttruale
deglia genti balistici (N.B.
eccezioni signficative si hanno, ad esempio,
in caso di impiego di munizioni delle famiglie "High Velocity" o "Hollow
Point" !!). Ci sono comunque casi in cui la palla potrebbe, però,
più o meno deformarsi, e l'analisi della deformazione post-mortem
è importante poichè consente di valutare la distanza di
sparo . Un'altra operazione molto importante è l'analisi degli
esiti radiografici, la quale richiede un occhio molto esperto. Possono
verificarsi casi dove la palla appare in maniera evidente (N.B.
se la
velocità di impatto è bassa si può notare un cilindro
di piccole dimensioni), ma possono anche verificarsi casi in cui
sembra che non ci sia nulla dentro alla scatola cranica. Ad un sguardo
più attento, si possono notare dei piccoli dischetti, oppure
delle "
nuvole" di frammenti metallici. Questo si verifica, di
norma, in caso di lesioni a contatto o a bruciapelo , specie se vengono
impiegate munizioni con velocità più alta del normale o
con struttura molto debole. possono In ogni caso, si rammenti che quando
un proiettile calibro .22LR riesce a violare la teca cranica, esso produce
di norma fratture delle ossa di tipo lineare (N.B.
queste ferte
possono interessare, con frequenza, sia la volta cranica, sia le cavità
orbitali !!). Un'osservazione conclusiva molto importante da fare
è che se il tiro avviene a distanza intermedia, il mutamento della
lunghezza della canna non incide in maniera signficativa sull'aspetto
della lesione. Questo è molto importante per evitare di
compiere errori grossolani !!
§5 - lesioni causate
da munizioni per armi lunghe a canna rigata
Le lesioni d'arma
da fuoco causate da munizioni per arma lunga a canna rigata
sono diverse, e nettamente più gravi, di quelle causate
da munizionamento per arma corta. La ragione principale va
rinvenuta nella diversa velocità alla bocca, che è
nettamente più elevata rispetto a quella tipica delle
munzioni per armi corte. Com'è noto,
l'energia cinetica raddoppia
se raddoppia la massa del proiettile, ma quadruplica se raddoppia
la velocità alla bocca. Questo, in estrema sintesi,
è il motivo per cui le ferite d'arma da fuoco causate da questa
tipologia di munizioni sono estremamente gravi. Ovviamente la gravità
dipende non solo dalla velocità alla bocca della singola munizione
(N.B.
è un parametro estremamente importante che permette
di comprendere tutta una serie di fenomeni), ma anche dal tessuto
colpito in concreto. La trasmissione di energia cinetica sul tessuto
colpito dipende poi :
- dalla velocità di impatto
- dalle caratteristiche biologiche
del tessuto colpito (N.B.
più il tessuto è
denso e più è facile trasmettere energia
cinetica)
- dalla natura del proiettile (N.B.
a seconda che il proiettile sia più o meno deformabile,
la trasmissione di energia cinetica è più
o meno facilitata)
Per essere più precisi, nelle
munizioni destinate alle FF.AA. la velocità alla
bocca è un parametro di importanza fondamentale per
comprendere i profili attinenti alla elsività. Anche
se questi proiettili sono noti per essere indeformabili (N.B.
sono proiettili di tipo FMJ o FMJ-BT con blindatura più
o meno resistente e nucleo più o meno denso a seconda
dei diversi modelli ), la loro elevatissima velocità
alla bocca (N.B.
e dunque la loro velocità di impatto
!!) è tale da causare un intenso effetto lesivo per i seguenti
motivi :
- o diventano ipostabili dopo avere
penetrato un tratto più o meno breve di tessuto biologico
- o si frammentano dopo avere penetrato
un tratto più o meno breve di tessuto biologico
- o avviene una combinazione dei
due fenomeni precedenti
Anche se secondo una certa visione
delle proprietà lesive dei proiettili una
lesione perforante è meno grave di una penetrante, in
realtà con riferimento ai proiettili impiegati dalle FF.AA.
le cose non stanno esattamente così !! E' vero che con i
proiettili impiegati dalle FF.AA. si nota un aumento della frequanza
delle lesioni perforanti (N.B.
questo è dunque in controtendenza
con le lesioni causate da munzioni per armi corte, dove di norma sono
le lesioni penetranti a prevalere), ma questo non deve portare
all'errata conclusione per cui una ferita perforante causata da una
munizione da guerra sia di scarsa gravità. e' vero che la natura
di questi proiettili li rende inclini a perforare agevolmente i tessuti
biologici (umani), ma è altrettanto vero che una simile lesione
è molto grave e, spesso, letale. Sono noti in letteratura numerosi
casi di lesioni perforanti extraperitoneali che sembravano di lieve
entità nell'immediatezza delc aso, ma che si sono poi rivelate
letali a 48 - 96 ore di distanza. Diversamente, nel caso delle munizioni
per impiego civile, e segnatamente per le munizioni destinate a
scopi venatori, la comparsa di lesioni perforanti è drasticamente
ridotta (N.B.
questo non significa che non sia completamente assente
!!), mentre molto più frequente è fenomeno della comparsa
di lesioni penetranti (N.B.
è chiaro che non può escludersi
a priori la comparsa di lesioni perforanti, come ad esempio in
caso di tiri a brevissima distanza !!) . In altre parole, dal
momento che le munizioni da caccia sono dotate di una struttura estremamente
deformabile (N.B.
è vero che eccezionalmente esistono munizioni
da caccia indeformabili, come quelle utilizzate per la "caccia grossa"
africana, ma in generale le munizioni da caccia impiegano proiettili
di tipo semiblindato ). Per essere più precisi, se vengono
impiegate munizioni da caccia la lesione tende ad essere maggiormente
concentrata, dunque la penetrazione complessiva è molto più
limitata ed eventuali fenomeni di sovrapenetrazione tendono a scomparire
(N.B.
o comunque ad essere molto limitati rispetto a quando si impiegano
munizioni indeformabili !!) .
segue - lesioni
a contatto
Nell'ambito delle lesioni causate
da munizioni per armi lunghe a canna rigata, quelel c.d.
"
a contatto" sono di gran lunga le più gravi
e letali. Si caratterizzano, essenzialmente, per la comparsa
del c.d. "
effetto esplosivo" (N.B.
altresì
detto ferita stellare o da scoppio), in cui frammenti di tessuto
osseo e di materia cerebrale vengono proiettati all'esterno
del foro di ingresso e di uscita. Il contatto della volata (N.B.
per chi non lo sapesse, la volata è la parte terminale
anteriore della canna) con la cute (e con la sottostante teca cranica)
fa in modo che i gas di egresso vengano proiettati violentemente all'interno
della scatola cranica subito dopo il passaggio del proiettile. Questo
determina, attorno al foro di ingresso, un violento sollevamento della
cute e la formazione di tutta una serie di fratture radiali. La violenta
immissione di gas dentro la scatola cranica determina un'amplificazione
abnorme dell'effetto cavitario temporaneo, come'è testimonioato
non solo dall'esplusione violenta di materiale cerebrale, ma anche
dalle numerose fratture (secondarie) della base cranica. Le lesioni di
questo tipo sono quasi sempre perforanti (N.B.
l'unica eccezione nota
è costituita dalle lesioni causate delle munizioni calibro .22LR),
fondamentalmente poichè la velocità di impatto è
identica alla velocità alla bocca. Dunque l'effetto lesivo sui
tessuti è drasticamente massimizzato. Le ferite a contatto si distinguono
da quelle a bruciapelo perchè i residui di sparo sulla parte esterna
del cranio sono molto più marcati rispetto a quanto avviene nelle
ferite a bruciapelo. Residui di sparo sono poi ravvisabili, per quanto
possibile, sulla parete esterna della lesione, all'interno della ferita
e, in alcuni casi, anche a livello della dura madre.
segue - lesioni a bruciapelo
Com'è noto, si considerano ferite
a bruciapelo quelle fatte generalmente ad una distanza
non superiore ai 10mm e non a contatto pieno. Similmente a
quanto avviene nelle lesioni a contatto, anche in questo caso
frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati
all'esterno del foro di ingresso e di uscita. A causa della
distanza estremamente ridotta, anche in questo caso la gravità
della lesione sarà amplificata. In particolare, a causa
delle estrema velocità di impatto del proiettile contro
la scatola cranica, l'effetto cavitario temporaneo assumerà
vaste proporzioni, così come accade in caso di impatto con
tessuti molto densi o con strutture chiuse e rigide. Tuttavia, diversamente
da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo caso i gas
di egresso non verranno proiettati detro la scatola cranica, per
cui la lesione assumerà un aspetto meno grave. Non ci saranno,
cioè, quell'apparenza demolitoria e quel cedimento strutturale
che sono tipici delle lesioni a contatto Le lesioni di questo tipo
sono quasi sempre perforanti, fondamentalmente poichè la velocità
di impatto è pressochè identica alla velocità
alla bocca. I residui derivanti dalla combustione della carica
di lancio si depositano nella zona antistante il foro di entrata
e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale vulnerante.
Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, però,
in qusto caso i residui di sparo sono più diffusi sulla superificie
esterna antistante alla lesione. Non sempre è facile distinguere
una lesione a bruciapelo da una distanza breve, anche se le differenze
a livello di foro di ingresso e la diversa diffusione dei residui
di sparo dovrebbero semplificare l'analisi e consentire una risposta
abbastanza semplice.
segue - lesioni a distanza breve
In linea di massima, in medicina legale
si considerano ferite a distanza breve quelle fatte generalmente
ad una distanza di circa 45 - 60cm. Nelle diverse fonti
bibliografiche ci sono alcune distinzioni ed alcune specificazioni,
ma in linea di massima si ritiene che il limite dimensionale
sia quello indicato in precedenza. A causa delle elevatissime velocità
di impatto, le considerazioni esposte con rifrimento alle lesioni
a bruciapelo possono essere applicate anche a questo tipo di lesioni.
Il motivo va ricercato nel fatto che essendo la distanza percorsa
dal proiettile estremamente ridotta, la velocità di impatto
sarà di poco inferiore a quella che il proiettile possedeva
alla bocca. Per questo motivo, le lesioni di questo tipo sono quasi
sempre perforanti (N.B.
oltre al caso delle .22LR sparate da una
carabina, in letteratura si conoscono alcune eccezioni riferite a cartucce
a percussione centrale, da caccia, con struttura estremamente debole,
anche se si tratta di casi numericamente ridotti !!) .L'effetto
distruttivo è comunque molto marcato, anche se non raggiunge
i livelli tipici delle lesioni a contatto. Uno dei problemi pratici maggiormente
rilevanti, è quello di distinigere questo tipo di lesione dalle
altre. Pur con tutta la cautela del caso, si può dire che dei
modi per distinguere le lesioni a distanza breve da quelle a distanza
intermedia è quello di analizzare attentamente i residui di combustione.
Nel caso di lesioni a breve distanza, tendenzialmente, i residui derivanti
dalla combustione della carica di lancio si depositano nella
zona antistante il foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo
tratto del canale vulnerante. Una questione a parte è quella
costituita dalle lesioni causate da un'arma dotata di rompifiamma. Alcune
fonti bibliografiche le considerano lesioni a contatto perchè
c'è il contatto tra il rompifiamma e la cute. Altre fonti, viceversa,
le considerano lesioni a bruciapelo, perchè è il rompifiamma
ad entrare in contatto e non la volata dell'arma, com'è testimoniato
dal fatto che manca l'intromissione dei gas di sparo nella teca cranica.
Infine, altre fonti le considrano come lesioni a distanza breve
perchè il rompifiamma ha una lunghezza complessiva superiore alla
distanza considerata tipica delle c.d. "
lesioni a bruciapelo"
segue - lesioni
a distanza intermedia
In linea di massima, in medicina legale
si considerano ferite a distanza intermedia quelle fatte oltre
il limite massimo indicato per le lesioni a distanza breve.
Diversamente da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo
caso i gas di egresso non verranno proiettati direttamente all'interno
della scatola cranica, per cui la lesione assumerà un
aspetto meno grave. In altri termini, non saranno visibili quella
condizione di demolizione e quel cedimento strutturale che sono
tipici delle lesioni a contatto Anche le lesioni a distanza intermedia
sono quasi sempre perforanti (N.B.
oltre al caso delle .22LR
sparate da una carabina, in letteratura si conoscono alcune eccezioni
riferite a cartucce a percussione centrale, da caccia, con struttura
estremamente debole, anche se si tratta di casi numericamente ridotti
!!), fondamentalmente poichè la velocità di impatto
è pressochè identica alla velocità alla bocca.
Tanto per fare un esempio, una cartuccia calibro 5,56mm NATO con palla
FMJ-BT da 55grs. (circa 3,5 GRAMMI) che possiede una velocità
alla bocca di circa 980 m/s, a 100m ha ancora una velocità residua
di circa 840 m/s. Questo significa che se viene sparata a 5 o 10m di
distanza contro un cranio umano, essa ha ancora una velocità
più che sufficiente a sviluppare degli effetti lesivi semplicemente
devastanti !! Una cosa importante da segnalare è che la determinzione
della distanza di tiro non può essere fatta semplicemente
in base alla forma ferita, perchè si corre il rischio
di giungere a conclusioni errate. Per esempio, se il proiettile
colpisce un osso fortemente curvo, il foro di ingresso sarà
circondato da una serie di fratture radiali del tutto simili a quelle
presenti in caso di lesione a contatto, per cui diventa fondamentale
analizzare il foro di uscita ed il proiettile (quando e se possibile).
- Un'agghiacciante testimonianza
degli effetti terminali esplicati dalle munizioni comunemente
usate nei moderni fucili d'assalto. Un proiettile in calibro
5,56x45mm NATO con palla blindata da 55grs. di peso (3,5
GRAMMI) ha colpito il cranio nella porzione parietale (N.B. nell'individuo
che nella foto appare più in basso) ed in quella
frontale (N.B. nell'individuo che nella foto appare più
in alto). L'impatto di una massa così piccola lanciata
a velocità prossime ai 1000 m/s contro una struttura
chiusa e rigida come il cranio, è in grado di produrre
effetti devastanti sulle strutture ossee e sui c.d. "tessuti
molli". Il punto che visivamente appare essere il più
danneggiato è quello corrispondente al c.d. "foro
di entrata", ed ha una così pessima condizione poichè
è in questa zona (N.B. e non in prossimità del
c.d. foro di egresso, come credono erroneamente molti individui)
si manifesta "la coda" del c.d. "cono di Mach" (N.B.
trattasi della turbolenza pressoria causata dal passaggio di un
corpo lanciato a velocità supersonica entro ad un fluido, per
la quale rimandiamo i lettori più esigenti ad un testo di fluidodinamica
o di balistica esterna). La distanza di tiro è stata, in
ambo i casi, di circa 5 m .-
-Tipico esempio di lesione d'arma da fuoco
al cranio causato da una cartuccia calibro 7,62mm NATO sparata da circa
100m di distanza. Nella fattispecie, si tratta di un proiettile di tipo
FMJ-BT (N.B. è un proiettile del tipo M-118, impiegato dai tiratori
scelti delle FF.AA. USA e di altri Paesi occidentali) sparato contro la
parte posteriore della teca cranica Come si può agevolmente notare,
l'effetto lesivo di questo proiettile è devastante sull'intera
struttura scheletrica nonstante esso sia privo di qualsivoglia capacità
di deformazione. La sua elevata capacità lesiva deriva dunque
dalla sua elevata velocità iniziale -
§6 - lesioni causate
da munizioni per armi lunghe a canna liscia
Le lesioni d'arma
da fuoco causate da munizioni per arma lunga a canna rigata
sono diverse, e nettamente più gravi, di quelle causate
da munizionamento per arma corta. Nel caso specifico, proiettili
molto più pesanti di quelli tipici delle munizioni per
arma lunga a canna rigata (e per arma corta) vengono lanciati sul
bersaglio a velocità supersoniche (N.B.
nel senso che
le velocità non sono eccessivamente elevate, anche se esistono
munizioni a palla singola di tipo sottocalibrato che riescono
a sviluppare velocità notevoli !!), springionando
così un INTENSO effetto lesivo. Per essere più
precisi, nel caso nel munizionamento per armi a canna liscia, l'effetto
lesivo diminuisce con l'aumentare della distanza, ma in questo
caso il fenomeno si svolge in maniera del tuto diversa. Per comprenderne
i motivi, è necessario fare mente locale alla tipologia
di munizionamento esistente in commercio per questo tipo di armi.
Com'è noto, le munizioni per armi lunghe a canna liscia
sono di due tipi :
- muniziioni di tipo spezzato
- munizioni di tipo non spezzato, altresì
dette munizioni "
a palla singola" oppure "
a palla
asciutta"
Le munizioni di tipo spessato sono composte
da un certo quantitativo di piombo ridotto in forma sferica,
cui si attribuisce il nome di "
pallini" o di "
pallettoni",
a seconda delle loro dimensione. Le munizioni a palla singola
si distinguono a seconda del tipo del proiettile impeigato,
il quale prende normlmente il nome del suo inventore (N.B.
si pensi,
per esempio, all'italiana "Gualandi", alla tedesca "Brenneke" od
all'americana "Foster"), del luogo provenienza / impiego
(N.B.
si pensi alle cartucce italiane modello "Maremmana").
Ogni proiettile ha poi una forma specifica. Si va da quelle più
semplici, basate su una singola sfera di piombo associata ad una borra
(N.B.
è il caso della c.d. "Maremmana"), a quelle
più sofisticate, in lega di piombo, come la francese "
Sauvestre"
o l'italiana "
Gualandi". A prescindere che si tratti di
munizioni spezzate o a palla singola, entrambe hanno i seguenti
caratteri distintivi :
- perdono rapidamente di velocità
dopo avere lasciato la volata (N.B.
il fenomeno è
molto più marcato con le munizioni spezzate, ma in generale,
anche le munizioni a palla singola tendono a rallentare alquanto
velocemente !!)
- sviluppano un effetto lesivo devastante
che aumenta al diminuire della distanza (N.B. il
fenomeno
esiste sia con le munizioni spezzate, sia con le munizioni a
palla singola)
Per motivi di completezza, si accludono alcune
brevi schede tecniche relative a talune munizioni commerciali
a palla singola (
slug ammo) oggi facilmente disposibili .
Cartuccia sottocalibrata a palla
singola "Balle Fleche" Sauvestre da 400grs. (26 GRAMMI)
tipo
|
D(1)
|
V(0)
|
E(0)
|
D(2)
|
pen.
|
dia./pen
|
BFS, 400 grs.
|
12
|
510
|
345
|
14
|
910
|
200/150
|
Cartuccia a palla singola
"Quik - Shok" da 492grs. (32 GRAMMI)
tipo
|
D(1)
|
V(0)
|
E(0)
|
D(2)
|
pen.
|
dia./pen.
|
MPB "QS", 492grs.
|
17
|
457
|
340
|
3f
|
380
|
230/100
|
Cartuccia a palla singola Federal
modelli "Hydra - Shok" e "X" da 427 e 437grs. (28
GRAMMI)
tipo
|
D(1)
|
V(0)
|
E(0)
|
D(2)
|
pen.
|
dia./pen.
|
FC "HS", 427grs.
|
13
|
435
|
268
|
22
|
724
|
165/130
|
FC "X", 437grs.
|
15
|
423
|
258
|
36
|
422
|
178/200
|
Cartucce Remington modello "Foster
Slug / Full Power" e "Copper solid" da 457 e 435grs.
(30 e 28 GRAMMI)
tipo
|
D(1)
|
V(0)
|
E(0)
|
D(2)
|
pen.
|
dia./pen.
|
Remington "CS"
457 grs.
|
14
|
404
|
246
|
14(4f)
|
675
|
150/178
|
Remington "FS-FP"
435 grs.
|
19
|
495
|
352
|
30
|
700
|
190/150
|
Cartuccia Winchester modello
"Foster Slug - Low Recoil" da 435grs. (28 GRAMMI)
tipo
|
D(1)
|
V(0)
|
E(0)
|
D(2)
|
pen.
|
dia./pen.
|
Winchester "FSLR"
435 grs.
|
19
|
417
|
251
|
27
|
420
|
190/100
|
LEGENDA
- tipo = Indica il tipo di munizione utilizzata
ed il realtivo peso
- D(1)= Indica il diametro iniziale espresso
in mm
- V(0)= Indica la velocità alla
bocca espressa in m/s
- E(0)= Indica l'energia cinetica posseduta
alla bocca espressa in Kgm
- D(2)= Indica il diametro finale, in
seguito all'impatto con un blocco di gelatina balistica calibrata
al 10% e condizionata per 48 ore a 4 °C, espresso in mm
- pen. = Indica la penetrazione massima
in un blocco di gelatina balistica calibrata al 10% e condizionata
per 48 ore a 4°C, espresso in mm
- dia./pen.= indica la profondità
alla quale la cavità temporanea ha raggiunto il suo
massimo diametro, sempre in mm
- BFS = Acronimo di Balle Fleche Sauvestre
(denominazione commerciale della palla sottocalibrata ideata
da Jean Claude Sauvestre)
- MPB "QS" = Munizione tipo "Quik -
Shok" assemblata e commercializzata dalla Magnum Performance
Ballistics
- FC "HS" = Cartuccia realizzata dalla
FC con una palla basata sulla tecnologia Hydra-Shok
- FC "X" = Cartuccia realizzata dalla
FC con una palla Barnes della serie "X" in
Rame omogeneo
- "CS" = Acronimo di "Copper Solid"
- FS - FP = Acronimo di Foster Slug
- Full Power
- FSLR = Acronimo di Foster Slug
Low Recoil
- 4f = palla che produce 4 frammenti da
circa 15grs. di peso
- 3f = palla suddivisa in tre frammenti
da circa 164grs. di peso
segue - lesioni
a contatto
Le lesioni a contatto causate da munizioni
per fucile ad anima liscia sono note per essere le più
devastanti in assoluto. Il grosso quantitativo di piombo lanciato
a velocità supersonica dentro la cavità cranica,
ha effetti altamente devastanti sulla sua architettura. Se a questo
si aggiunge il fatto che insieme al piombo anche i gas di sparo
penetrano violentemente dentro la scatola cranica, si può
capire il motivo del manifestarsi di un
cedimento strutturale di
tutta la struttura ossea della parte superiore del cranio. L'elevata
energia cinetica della munizione (N.B.
si tenga conto del fatto che
non è infrequante che la munizione superi i 150 Kgm di energia
cinetica alla bocca !!) è tale da lanciare violentemente
all'esterno entrambi gli emisferi cerebali. Tutto questo, ovviamente,
insieme ai tipici fenomeni di sollevamento della cute e di frantumazione
delle ossa circostanti il foro (rectius, la lacerazione) di ingresso.
La brutalità di questo fenomeno, che già è evidente
nel caso di lesioni a contatto, è ancora più evidente
nelle c.d. "
ferite intraorali", cioè quelle in cui la volata
viene appoggiata contro la volta della cavità orale (N.B.
sono
le lesioni tipiche dei casi di suicidio !!). Nel caso di lesioni
intraorali, il cranio appare "...
come se fosse esploso dall'interno...",
e la sua ricostruzione (N.B.
che è fondamentale per l'identificazione
del soggetto in sede di esame autoptico) è spesso estremamente
complicata. Un altro aspetto tipico delle lesioni intraorali
è caratterizzato dalla presenza di numerose lacerazioni delle
pliche nasolabiali, fenomeno questo derivante alla violenta immissione
dei gas di sparo nella cavità orale. In estrema sintesi, il
cedimento pressochè integrale della struttura ossea del cranio,
per i motivi sopra esposti, rende le lesioni a contatto causate da
munizioni per afucili a cnana liscia le più devastanti in assoluto
fra quelle conosciute a livello medico-legale.
- Un tipico esempio di lesione d'arma
da fuoco causato da munizionamento per arma a canna liscia di tipo spezzato.
Si tratta di un caso di lesione intraorale, in cui si verifica il cedimento
della struttura maxillo-facciale e la distruzione della teca cranica, con
proiezione verso l'esterno di materia cerebrale e di fluido ematico -
segue - lesioni a bruciapelo
Com'è noto, si considerano ferite
a bruciapelo quelle fatte generalmente ad una distanza
non superiore ai 10mm e non a contatto pieno. Similmente a
quanto avviene nelle lesioni a contatto, anche in questo caso
frammenti di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati
all'esterno del foro di ingresso e di uscita. A causa della
distanza estremamente ridotta, anche in questo caso la gravità
della lesione sarà amplificata. In particolare, a causa
della velocità del proiettile, nonchè delle sua massa,
l'impatto contro la scatola cranica darà luogo ad un'amplifcazione
effetto cavitario temporaneo. Va però segnalato che diversamente
da quanto accade nelle lesioni a contatto, in questo caso i gas
di egresso non verranno proiettati dentro la scatola cranica, per
cui la lesione assumerà un aspetto meno grave. Più precisamente,
non ci sarà quel cedimento strutturale che è tipico delle
lesioni a contatto, ma tenderà a manifestarsi il c.d. "
effetto
maschera di sangue" (
blood-mask effect), cioè una doppia
penetrazione della struttura superiore del cranio, unita ad un cedimento
del complesso maxillo-facciale (o di gran parte di esso). Esteriormente,
oltre al fatto che si possono notare una foro di ingresso (
o una lacerazione,
a seconda che venga usata una munizione c.d. "spezzata" od una a palla
singola) ed un foro di uscita, si può facilmente verificare
che il cranio ha perso la sua forma originaria. Come si è detto in
precedenza, le lesioni di questo tipo sono quasi sempre perforanti, fondamentalmente
poichè la velocità di impatto è pressochè identica
alla velocità alla bocca. Più precisamente, esse sono perforanti
se la munizione impiegata è del tipo "
a palla singola", mentre
nel caso di munizioni spezzate la situazione può essere variegata.
diciamo che in linea di massima più la dimensione dei pallini e piccola
e più essi tendono a rimanere all'interno in numero elevato. Viceversa,
nel caso di pallini di grosse dimensioni (N.B.
cioè dei c.d.
pallettoni), questi tenderanno a fuoriuscire all'esterno generando
un certo numero di fori di uscita. Un dettaglio di non poco conto è
costituito dal fatto che in caso di lesioni a bruciapelo causate da
munizioni spezzate è possibile verificare la presenza del
c.d. "
effetto ablativo", cioè di un meccanismo lesivo
per il quale i tessuti colpiti appaiono come se fossero tagliati ed
asportati dalla loro sede naturale. Nel caso specifico, si può
notare un ampio foro di ingresso con i margini frastagliati, ed un
canale vulnerante molto ampio dal quale mancano grossi frammenti di
materia cerebrale (N.B.
sono quelli che vengono proiettati all'esterno
all'atto dello sparo). I residui derivanti dalla combustione
della carica di lancio si depositano nella zona antistante il
foro di entrata e, talvolta, anche nel primissimo tratto del canale
vulnerante. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, però,
in questo caso i residui di sparo sono più diffusi sulla superficie
esterna antistante alla lesione che non all'interno.
segue - lesioni
a distanza breve
Com'è noto, in medicina
legale si considerano ferite a distanza breve quelle fatte
generalmente ad una distanza di circa 45 - 60cm. A causa
delle velocità di impatto delle munizioni per fucili a
canna liscia, le considerazioni esposte con riferimento alle lesioni
a bruciapelo possono essere applicate anche a questo tipo di lesioni.
Il motivo va ricercato nel fatto che essendo la distanza percorsa
dal proiettile estremamente ridotta, la velocità di impatto
sarà di poco inferiore a quella che il proiettile possedeva
alla bocca. Più precisamente, a prescindere che il
munizionamento sia a palla singola o spezzato, non ci saranno grosse
differenze con le lesioni a bruciapelo perchè :
- la velocità è comunque elevata,
e molto simile a quella alla bocca
- non si sono ancora verificati fenomeni di
dispersione della rosata in caso di impiego di munizionamento
di tipo spezzato
Per questo motivo, le lesioni di questo tipo
sono quasi sempre perforanti e l'effetto distruttivo è
comunque molto marcato, anche se non raggiunge i livelli tipici
delle lesioni a contatto. Anche in questo caso frammenti
di tessuto osseo e di materia cerebrale vengono proiettati all'esterno
in quantità più o meno elevata. Va però
segnalato che mentre nel caso in cui vengono impiegate munizioni
a palla singola c'è la tendenza a produrre lesioni perforanti
(N.B
. fondamentalmente poichè una massa di 28 - 32 grammi
di piombo ad una certa velocità, e soprattutto da una certa
distanza, tende a produrre simili lesioni con estrema facilità
!!), qualora vengano impiegate munizioni spezzate si verifica
spesso che alcuni pallini (o pallettoni) vengano recuperati, post-mortem,
dentro al scatola cranica. Si può poi verificare, con una certa
frequenza, che dentro alla scatola cranica venga recuperata la borra,
la quale vi penetra subito dopo l'agente balistico. Uno dei problemi
pratici maggiormente rilevanti quando si parla di questo tipo di ferite,
è quello di distinguere con precisione questo tipo di lesione
dalle altre. Pur con tutta la cautela del caso, si può dire
che uno dei modi per distinguere le lesioni a distanza breve da quelle
a distanza intermedia è quello di analizzare attentamente i
residui di combustione. Nel caso di lesioni a breve distanza, tendenzialmente,
i residui derivanti dalla combustione della carica di lancio
si depositano nella zona antistante il foro di entrata e, talvolta,
anche nel primissimo tratto del canale vulnerante. Un'altra cosa importante
da fare è quella di analizzare il foro di ingresso e gli eventuali
fori di uscita. Qualora venga impiegata una munizione di tipo spezzato,
il foro di ingresso dovrebbe risultare più ampio nel caso di lesioni
a distanza intermedia, poichè comincia a manifestarsi il fenomeno
della c.d. "
apertura della rosa" (N.B.
quando i pallini lasciano
la borra, a prescindere che questa sia a bicchierino o convenzionale,
essi cominceranno a disperdersi in modo più o meno disordinato
nello spazio). Viceversa, se viene usata una munizione a palla singola,
diventa importante recuperarla, perchè dal suo grado di deformazione,
maggiore o minore, è possibile determinare la distanza di tiro.
In linea di massima, impiegando munizioni di questo tipo la lesione
sarà perforante, e la deformazione sarà tanto maggiore quanto
minore è la distanza di tiro .
segue - lesioni
a distanza intermedia
Com'è noto, in medicina legale
si considerano ferite a distanza intermedia quelle causate
sparando da una distanza superiore al limite massimo indicato
dalla manualistica per le lesioni a distanza breve. Anche
in questo caso i gas di egresso non verranno proiettati direttamente
all'interno della scatola cranica, per cui la lesione assumerà
un aspetto meno grave rispetto ai casi precedenti (N.B.
ed in
particolare, nel caso della lesione a contatto). In altri termini,
non saranno visibili quella condizione di demolizione e quel cedimento
strutturale che sono tipici delle lesioni a contatto In linea del
tutto generale si può dire che manca anche il c.d. "
effetto
maschera di sangue" visto con riferimento alle lesioni a bruciapelo.
Anche le lesioni a distanza intermedia sono quasi sempre perforanti
se la lesione è originata da una munizione del tipo "
a
palla singola" (
slug type ammo), fondamentalmente poichè
la velocità di impatto è comunque ancora elevata Tanto
per fare un esempio, si rifletta sul fatto che una munizione oggi
facilmente disponibile a livello commerciale come la
Federal Cartridges
Co. modello "
HS" in calibro 12 ha una velocità alla
bocca di oltre 430 m/s (N.B.
la palla pesa circa 28 grammi !!).
Questo significa che se viene sparata a 5 o 10m di distanza contro
un cranio umano, essa ha ancora una velocità più che
sufficiente a sviluppare degli effetti lesivi che, in maniera alquanto
riduttiva, possono essere definiti come "
devastanti" !! Anche
in questo caso l'impatto del proiettile lancerà frammenti di
osso e di materia cerebrale fuori dal foro di ingesso, e possiederà
ancora energia sufficiente per perforare completamente il cranio .
Nonostante questo, in letteratura sono comunque noti casi in cui il
proiettile è stato recuperato all'interno della teca cranica
in sede di esecuzione dell'esame autoptico, anche se si tratta di casi
molto rari. Più frequente, invece, è il caso di ritenzione
di singoli agenti balistici nella teca cranica qualora la lesione venga
causata da munizioni di tipo spezzato. Va rammentato che più
aumenta la distanza, più aumentano due fenomeni importanti che
sono tipici di questa classe di munizioni. Essi sono :
- la dispersione (N.B.
più aumenta
la distanza di tiro e più aumenta la dispersion, per cui
saranno sempre meno i pallini che andranno a segno all'aumentare
della distanza. Questo fenomeno può essere ridotto impiegando
borre c.d. "a bicchierino" e strozzatori di vario genere, ma è
comunque semrpe presente !!)
- la riduzione della velocità (N.B.
dal
momento che i pallini o i pallettoni hanno forma sferica, dunque
scarsamente aerodinamica, la loro velocità diminuirà
molto più rapidamente rispetto alle munizioni "a palla singola"
o ale munizioni per armi a canna rigata !!)
Una questione pratica a volte molto importante
potrebbe essere quella di distinguere una lesione a distanza intermedia
da una a distanza breve nel caso in cui venga impiegata un'arma
dotata di strozzatore, magari unita ad una munizione che impiega una
borra a bicchierino. In casi del genere si ritiene importante analizzare
sia i residui di sparo (N.B.
che saranno più massicci nel caso
di lesioni a breve distanza), sia i singoli agenti balistici (pallini
o pallettoni) per verificarne lo stato di deformazione (N.B.
più
è evidente, minore è la distanza di tiro).
§7 - alcune osservazioni semplificate
sulle lesioni vascolari in caso di lesione d'arma
da fuoco al cranio
Tutte le volte
che si è in presenza di una lesione d'arma da
fuoco al cranio, particolare attenzione DEVE essere posta
alle lesioni vascolari che se ne determinano. Metodi
diagnostici come la TAC o l'angiografia convenzionale sono
utilissimi per individuare le lesioni vascolari e le loro
eventuali complicazioni. Premesso il fatto che se il soggetto
colpito sopravvive (N.B.
si ricordi
che con questo tipo di lesioni la mortalità è MOLTO
alta !!) va per prima cosa reso emodinamicamente stabile,
non bisogna dimenticare che possono sempre subentrare complicazioni
capaci di determinare la morte in maniera molto repentina. Sotto
questo punto di vista, è risaputo che in caso di lesione
al cervello, può SPESSO verificarsi la comparsa di
un aneurisma intracranico di origine trumatica o di una fistola arteriovenosa.
Queste complicazioni si manifestano con elevata frequenza, ad
esempio, nel caso di individui con lesioni orbitofacciali o pterionali.
Tutte le volte che un proiettile riesce a violare la teca cranica
e ad insinuarsi al suo interno, il sistema vascolare cerebale è
messo in serio pericolo perchè a causa o del contatto diretto
(cavità permanente), oppure indiretto (cavità
temporanea), la parete di un'arteria puà risultare lacerata
in tutto o in parte. Questo determina la formazione di un'emorragia
subaracnoidea e / o di un ematoma intracerebrale o intraventricolare.
In letteratura è stato osservato che la lesione a carico
di un'arteira può causare un aneurisma traumatatico intracranico,
ma è stato puntualizzato che mentre esistono casi di lacerazione
parziale di una parete arteriosa (N.B. cioè dei veri e propri
aneurisim in senso tecnico), in realtà nella quasi
totalità dei casi di aneurisma intracranico traumatico si
ha a che fare con dei c.d. "
falsi
aneurismi". Ad ogni modo, la presenza di una sorta di
sacco contenente sangue in forma più o meno liquida,
rende l'aneurisma intracranico traumatico particolarmente incline
ad una rottura posticipata e, quindi, molto pericoloso!! La rottura
di questo sacco può causare un ematoma intracerebrale, un'emorragia
subaracnoidea o entrambi, il che signifca morte certa qualora l'aneurisma
intracranico traumatico non venga individuato in tempo. Diventa dunque
necessario individuare queste complicazioni vascolari celermente e
trattarle chiurgicamente prima che la situazione degeneri in maniera
incontrollata. Attualmente si ritiene che una percentuale oscillante
tra lo 0,4 e lo 0,7% degli aneurismi intracarnici siano causati da
fenomeni di natura traumatica. Si ritiene altresì che circa
il 20% degli aneurismi traumatici susseguenti ad una lesione al
cervello siano correlati ad una lesione penetrante della massa cerebrale,
anche se però la esatta correlazione tra lesione penetrante
al cervello ed aneurimsa intracranico traumatico non è oggi
del tutto completamente chiara. In letteratura si è da più
parti sottolineato come molto dipenda dalla tempistica con cui
vengono eseguiti determinati rilievi diagnostici. Ad esempio, se l'angiogramma
viene eseguito a due settimane o più dal trauma, l'incidenza
degli aneurismi. intracranici traumatici è molto BASSA, ed
è normalmente stimata essere intorno al 3%, o addirittura inferiore
secondo certe fonti. Vicevesa, se l'angiogramma viene eseguito in
tempi rapidi (N.B.
in non oltre 48 ore dal trauma),
l'incidenza degli aneurismi. intracranici traumatici è molto
più ALTA, ed è normalmente stimata essere pari o superiore
al 30%, A complicare il quadro della situazione, va aggiunto
che un singolo angiogramma con un esito negativo, non è un
elemento sufficiente per escludere a priori la comparsa di aneurismi.
intracranici traumatici. Durante i recenti conflitti nei Balcani
e nel Golfo Persico, si sono registrati casi di soggetti con esiti
angiografici normali che hanno sviluppato un aneurisma intracranico
traumatico dopo circa due settimane dal trauma !! Per evitare simili
situazioni, sicuramente l'angiografia risulta essere il miglior metodo
diagnostico oggi a disposizione per individuare una simile condizione
patologica, tuttavia, stante la natura subdola di questa patologia,
è buona regola quella di fare un uso integrato di angiogramma
e tomografia assiale. In particolare, è preferibile eseguire
prima una tomografia assiale seguita poi da una serie di angiogrammi
selettivi relativi a questi distretti corporei in cui sono ravvisabili
taluni specifici segnali premonitori . Ad esempio, se si notano segni
di emorragia cerebrale ritardata o emorragia subaracnoidea, spesso
associate a deterioramento delle funzioni neurologiche, è preferibile
agire sfruttando l'opzione diagnostica sopra ricordata.
segue - localizzazione
specifica degli aneurimsi intracranici traumatici
La letteratura
medica mondiale è pressochè concorde
nel sostenere che le branche periferiche dell'arteria cerebrale
mediana e dell'arteria cerebrale anteriore sono le più
esposte alle lesioni cerebrali penetranti rispetto all'arteria
carotide interna ed alle sue branche. Gli aneurismi. intracranici
traumatici connessi a simili lesioni possono però mutare
nel tempo in maniera assai variegata, dal momento che possono
:
- recedere spontaneamente
- mutare, in forma
e dimensioni, in senso negativo o positivo
- rompersi spontaneamente
Stante la loro
localizzazione critica, il miglior modo per individuare
una simile condizione patologica è costituito
dalla gia ricordata tomografia assiale integrata da una
serie di angiogammi selettivi. Più in generale, tutte
le volte che un chirurgo ha a che fare con una lesione
cerebrale penetrante, DEVE sempre agire con estrema cautela,
tenendo SEMPRE in considerazione la possibile comparsa di lesioni
vascolari gravi come emorragia subaracnoidea (V. voce a se),
aneurisma intracranico traumatico e vasospasmi. Alcune ricerche
effettuate prendendo come riferimento dati raccolti durante il
conflitto Iran - Irak, hanno mostrato che i soggetti con lesioni
facciali, orbitali o pterionali, oppure quelli con ematomi intracerebrali
o lesioni della dura madre (N.B.
si tratta di spesso di lesioni
causate da frammenti di proiettili e non da proiettili veri e
propri !!) tendono a sviluppare un aneurisma intracranico traumatico
molto più frequentmente rispetto ai soggetti che non hanno
simili lesioni . I risultati di queste ricerche sono stati confermati
nel decennio successivo da ulteriori analisi basate su dati provenienti
dal conflitto nei Balcani, i quali facevano riferimento (essenzialmente)
a lesioni d'arma da fuoco causate da munizioni tipiche dei fucili
d'assalto (N.B.
in generale il calibro era il 7,62x39 sovietico)
.
segue - emorragia
subaracnoidea
In presenza di una
lesione d'arma da fuoco capace di cagionare una lesione
cerebrale penetrante, spesso e volentieri si manifesta
una emorragia subaracnoidea. Putroppo, allo stato
attuale NON è chiara l'esatta correlazione tra
emorragia subaracnoidea e lesione cerebrale penetrante. Similmente
a quanto si è visto per gli aneurismi. intracranici
traumatici (V. voce a se), molto dipende dal tempo in cui vengono
effettuati i primi rilievi diagnostici. Questo è il motivo
per cui nella letteratura medica più rinomata, su questo
argomento vengono indicate percentuali oscillanti tra il
30 e l'80% !! Il modo con cui vengono usate certe tecniche diagnostiche,
può portare con estrema facilità a sovrastimare
o a sottostimare il rilievo clinico dell'emorragia subaracnoidea
in caso di lesioni cerebrali penetranti. Quello che è certo,
almeno allo stato attuale, è che vi è una profonda
correlazione tra emorragia subaracnoidea e mortalità.
Uno studio pubblicato nella prima metà degli anni '90 del
XX secolo, relativo a ferite d'arma da fuoco al cranio patite dalla
popolazione civile, ha evidenziato come i soggetti con ferite d'arma
da fuoco al cranio in cui si manifestava un'emorragia subaracnoidea
avevano una percentuale di mortalità del 68% più elevata
rispetto a quelli che ne erano privi. Lo studio faceva riferimento a
due ambiti temporali ben precisi, vale e dire 3 e 6 mesi dopo la lesione,
e non ha fatto altro che ribadire l'elevata pericolosità dell'emorragia
subaracnoidea.
segue - il problema
dei vasospasmi cerebrali
In presenza di
una lesione d'arma da fuoco capace di cagionare una
lesione cerebrale penetrante, spesso e volentieri
si manifesta il fenomeno noto come vasospasmo cerebrale
(N.B.
questa condizione viene evidenziata con un esame
Doppler transcranico). Putroppo, il decorso postoperatorio
tra soggetti che mostrano un vasospasmo cerebrale e quelli
che ne sono privi non mostra differenze signficative (N.B.
addirittura
secondo certe fonti non esisterebbe alcuna differenza
!!), per cui, pur in presenza di una lesione cerebrale penetrante,
è DIFFICILE dire se il trattamento del vasospasmo cerebrale
(N.B.
che è una pratica comune ai pazienti con
emorragia subaracnoidea) possa o meno giovare. Se il beneficio
esiste, non è stato ancora specificamente individuato
e scientificamente provato, almeno allo stato attuale. Uno
studio pubblicato nella seconda metà degli anni '90 del XX
secolo, relativo a ferite d'arma da fuoco al cranio patite
dalla popolazione civile, ha evidenziato come nei soggetti con
vasospasmo, il 100% aveva un'emorragia subaracnoidea, mentre
solo il 47% dei soggetti SENZA vasospasmo aveva un'emorragia subaracnoidea.
segue - sintesi sulle c.d. "lesioni secondarie" associate alle lesioni
d'arma da fuoco al cranio
Secondo la moderna letteratura medica, ad una singola lesione d'arma
da fuoco al cranio risultano generalmente associate le seguneti lesioni secondarie
:
Lesione associata
|
Percentuale tipica
|
contusione
|
23%
|
ematoma intracerebrale
|
13%
|
contusione ed ematoma intracerebrale
|
13%
|
ematoma subdurale
|
7%
|
ematoma subdurale ed epidurale
|
4%
|
contusione ed ematoma subdurale
|
7%
|
Sempre secondo la moderna letteratura medica mondiale, ad una lesione
d'arma da fuoco al cranio, sono spesso connesse le seguenti complicazioni
postoperatorie :
Complicazione tipica
|
Percentuale tipica
|
meningite
|
10%
|
fistola cerberospinale
|
7%
|
cerebrite
|
7%
|
ematoma intracerebrale
|
4%
|
In sintesi, premesso che le complicazioni post-operatorie
sono comunque frequenti, la mortalità in caso di lesioni d'arma
da fuoco al cranio è comunque elevata in presenza dei seguenti elementi
:
- elevata velocità di impatto dell'agenta balistico
- punteggio pari o inferiore a 7 nella scala del coma di Glasgow
- pupille fisse e dilatate
- elevata pressione intracranica
- canale vulnerante posto a livello del piano saggittale o coronale
- lesione transventricolare
- lesione ai vasi maggiori
- lesioni alle strutture della fossa posteriore
- lesione al cranio associata a lesioni ad altri organi di importanza
primaria
§ 9 - gravità
delle lesioni d'arma da fuoco al cranio e fuoriuscita
di fluido cerebrale
Una lesione cerebrale
penetrante capace di violare lo spazio subaracnoideo
è una lesione potenzialmente in grado di determinare
una fuoriuscita di fluido cerebrale nel punto di ingresso o,
se esiste, nel punto di uscita . Congiuntamente alla fuoriuscita
del fluido cerebrale, potrebbe comparire una fistola in un
punto c.d.
remoto (
remote site), cioè in
una zona non interessata direttamente dalla lesione, a causa del
manifestarsi del c.d.
fenomeno cavitario temporaneo . Il
fenomeno cavitario temporaneo è un meccanismo lesivo specifico
dei proiettili ad altissima velocità, che si manifesta
con modalità devastante nelle strutture chiuse (come ad
esempio la teca cranica) o nei tessuti particolarmente densi (ad esempio
il fegato). Nel caso specifico di lesioni al cranio, il fenomeno cavitario
temporaneo genera una pressione intracranica talmente ELEVATA da
determinare fratture addirittura alla base del cranio (N.B.
la
pressione sulla punta del proiettile è di circa 200 atmosfere,
ma quella che si genera dentro alla teca cranica durante il suo
passaggio può essere circa 4 volte superiore !!). La
gestione delle fuoriuscite di fluido cerebrale nel punto di ingresso
o di uscita richiede una chiusura chirurgica della pelle, della fascia
e della dura madre. Viceversa, il trattamento delle fuoriuscite c.d.
remote è più complesso e richiede un'individuazione
rapida ed un successivo intervento chirurgico di complessità
varia a seconda dei casi. Quello che è importante segnalare,
è che tutte le volte che si verifica una fuoriuscita di
fluido cerebrale occorrre prestare al pericolo di infezioni a causa
della stretta correlazione tra i due fenomeni .
segue - correlazione
tra infezione e fuoriuscita di fluido cerebrale
Come si è visto
in precedenza, una lesione cerebrale penetrante capace
di determinare una fuoriuscita di fluido cerebrale è
una lesione molto pericolosa perchè è spesso
associata al manifestarsi di infezioni intracerebrali con
esiti letali. I fattori capaci di determinare la comparsa
di queste infezioni sono plurimi, e vengono di solito identificati
in :
- presenza di frammenti
di osso a livello intracranico
- presenza di frammenti
di proiettile a livello intracranico
- intervento chirurgico
eccessivamente tardivo
- terapia antibiotica
errata o assente
Sfortunatamente non
ci sono studi che indicano uno dei fattori testè
delineati come fattore determinante nella comparsa delle
infezioni di questo tipo di lesioni. Alcuni studi affermano
che è fondamentale rimuovere i frammenti di osso
o di proeititle presenti dentro alla ferita onde scongiurare
il pericolo di infezioni, magari ricorrendo ad interventi
chirurgici plurimi. Altri studi affermano, viceversa, che
è essenziale intervenire chirurgicamente per eliminare
la fuoriuscita di fluido cerebrale, poichè sarebbe questa
la causa primaria delle infezioni intracraniche. Recenti studi
relativi sia alla popolazione civile, sia a soggetti coinvolti
in confltiti di vario tipo, sembrerebbero però indicare
che la causa principale delle infezioni intracraniche sarebbe
da ravvisarsi proprio nelle fuoriuscite di fluido cerebrale.
Si è verificato infatti che nei soggetti con fuoriuscite di
fluido cerebrale, una percentuale oscillante tra il 49,5 ed il
63% è risultata poi colpita da infezioni intracraniche.
Anche la mortalità cambia drasticamente. Si è infatti
verificato che mentre nei soggetti con fuoriuscita di fluido
cerebrale la mortalità oscilla attorno al 22 - 23%, nei
soggetti che ne sono privi la mortalità è circa
4 volte inferiore.
segue - fuoriuscite
dirette
La fuoriuscita di
fluido cerebrale c.d. "
diretta" è tipica
delle lesioni causate da munizioni per arma corta e, più
in generale, da munizioni con BASSA velocità di impatto.
Contrariamente a quanto molti sono portati a credere, il calibro
è un fattore del tutto relativo, dal momento che esistono
numerosi studi effettuati su ferite causate da cartucce calibro
.22LR che hanno generato ugualmente una fuoriuscita di fluido
cerebrale. Se la ferita non è molto grave, solitamente
si ritiene sufficiente disinfettare la ferita e chiuderla (N.B.
ovviamente la chiusura deve essere stagna !!), rimandando
eventuali ulteriori interventi chirurgici a tempi succesivi. Questo,
ovviamente, se gli esami diagnistici non evidenziano la necessità
di intervenire in maniera più incisiva. Viceversa, se la
ferita dovesse essere più grave, è necessario intervenire
in maniera più invasiva. La letteratura in materia indica spesso
la necessità di eseguire, nell'ordine :
- un'ampliamento della
ferita per consentire una pulizia ed un'accurata rimozione
dei frammenti di osso e/o di proiettile
- una rimozione dei
tessuti devitalizzati
- una chiusura della
ferita senza causare eccessiva trazione / pressione
sui tessuti
Ci sono scuole di pensiero
diverse sulla necessità di effettuare la
craniotomia piuttosto che la cranioectomia, così
come sulla esatta modalità con cui dovrebbe essere
effettuata la chiusura della ferita . In generale si tende a
rimuovere il numero più elevato possibile di frammenti
di osso e/o di proiettile, per lo meno stando ai limiti imposti
dal caso concreto, nonchè ad osservare accuratamente
le zone di necrosi primaria e secondaria. Si cerca poi di valutare
come intervenire sulle zone di necrosi secondaria, specie per
valutare l'entità dei tesuti da rimuovere.
segue - fuoriuscite
indirette
La fuoriuscita di fluido
cerebrale c.d. "indiretta" è tipica
delle lesioni causate da :
- munizioni per armi
da guerra
- munizioni da caccia
- munizioni per arma
corta di tipo magnum
- munizioni per arma
corta ad alta pressione
- munizioni per arma
corta con proiettile c.d. "iperleggero"
Il caso princpale è senza dubbio quello rappresentato
dalle munizioni per armi (leggere) da guerra o,
più in generale, per fucili d'assalto come il
7,62mm NATO, il 5,56mm NATO, il 7,62x39 sovietico, etc.
In linea di massima, nelle lesioni causate dalle munizioni
tipiche dei moderni fucili d'assalto, nel 50% circa dei casi si
verificano fuoriuscite di fluido cerebrale sono di tipo remoto,
verificandosi cioè in punti DIVERSI da quello di entrata
o di uscita a causa del manifestarsi VIOLENTO del fenomeno cavitario
temporaneo. Il primo problema delle fuoriuscite c.d. remote,
è quello di individuarne la presenza. Solitamente questo
avviene indirettamente, cioè individuando una fistola, oppure
tramite il manifestarsi di fenomeni apparentemente non correlati
con la lesione medesima, come il manifestarsi di otorrea o di rinorrea.
Il Repertorio Caveness - Rish sulle lesioni d'arma da
fuoco al cranio compilato durante il conflitto in Vietnam, ha
permesso di evidenziare alcuni aspetti interessanti correlati alle
fuoriuscite remote di fluido cerebrale, fra i quali :
- il 50% delle fuoriuscite
sono di tipo remoto
- il 72% delle fuoriuscite
tendono a manifestarsi entro 2 settimane dalla lesione
- il 44% delle fuoriuscite
tendono a chiudersi spontaneamente
- in caso di lesioni
con traittoria intraventricolare, il rischio di fuoriuscita
di fluido da un punto remoto è NETTAMENTE più
ALTO rispetto a quelle ferite che non hanno questa
traiettoria
Premesso che il primo problema
delle fuoriuscite c.d. remote, è quello
di capire se ci sono e dove si trovano (N.B. perchè
putroppo non sempre sono facili da individuare !!),
il secondo problema è quello relativo al loro trattamento.
Putroppo, anche il Repertorio Caveness - Rish non giunge
a conclusioni definitive sulle esatte modalità
per il trattamento di simili lesioni. Questo è molto
importante perchè le fuoriuscite remote NON esistono
solo ed unicamente in caso di lesioni causate da cartucce
per armi lunghe, per cui è molto importante sapere come
agire !! Ad esempio, la cartuccia Remington in calibro .357
Magnum con palla da 125grs. (8 GRAMMI) di tipo semiblindato a
punta cava (SJHP) è nota per la sua proprietà di generare
fuoriuscite di fludio cerebrale anche remote (e non solo dirette).
Più precisamente, questa cartuccia è nota per una
blindatura caratteristica dotata di intagli di preframmentazione
semilunari (scallop serrations) che si lacera e consente al
nucleo in piombo di fratturarsi e di liberare un certo numero di
frammenti (N.B. di norma circa 6 o 8, ma in alcuni casi si va
dagli 8 ai 12) dentro al canale vulnerante. Questa cartuccia è
nota altresì per il fatto di generare fratture della base cranica
e fuoriuscite remote di fluido cerebrale in caso di lesione intracranica.
Un altro caso affine è quello della Glaser modello "Safety
Slug". Si tratta di una cartuccia con il nucleo preframmentato
in grado di replicare, seppur su scala ridotta, la tipologia di lesioni
tipica del munizionamento spezzato per fucili ad anima liscia. Se
sparata a breve distanza (rectius, alle distanze tipiche degli scontri
a fuoco) sul corpo umano, questa munzione esercita una vera e propria
azione ablativa a carico dei tessuti. Nel caso specifico di lesione
intracranica (N.B. si tenga conto che pur essendo dotato di una
struttura apparentemente debole, questo proiettile è in grado
di perforare un giubbotto antiproiettile di classe II-A, per cui non
ha nessun tipo di problema a violare la teca cranica !!), il proiettile
esplica una autentica azione ablativa a carico del punto colpito, oltre
al fatto che è in grado di generare profonde fratture della base
cranica (N.B. sono fratture difficilmente visibili nel munizionamento
per arma corta !!) unite a fuoriuscite remote del fluido cerebrale.
La letteratura specializzata che si occupa delle lesioni causate
da questo, ha messo in evidenza non pochi casi in cui c'è stata
frattura della base cranica, rottura delle ossa temporali con fuoriuscita
di fludi cerebrale o, in certi casi, frattura delle ossa craniche in
prossimità dei canali auricolari, con fuoriuscita del fludio
cerebrale attraverso i medesimi !!
segue - lesioni ai seni
nasali e fuoriuscita di fluido cerebrale
Qualora una lesione cranica
penetrante risulta in grado di lesionare i seni nasali,
la possibilità che compaia una fuoriuscita di fluido
cerebrale connessa ad un'infezione intracerebrale è
MOLTO più elevata rispetto alle lesioni che non interessano
i seni nasali. Uno studio retrospettivo compilato dopo la
guerra in Corea del 1950-1952 ha evidenziato come in una percentuale
pari a circa il 30% dei casi (N.B. 28% secondo certi studi, mentre
sarebbe del 32% secondo altri) si verifica una perdita di
fluido cerebrale. In questi casi, anche se si interviene chirurgicamente
c'è sempre una discreta possibilità che
la fuoriuscita di fluido cerebrale si verifichi ugualmente. Detta
possibilità è normalmente considerata, almeno negli
studi più recenti, essere pari a circa il 38 - 40% del totale
dei casi. Per evitare simili problemi, solitamente si consiglia di
:
- inidividuare la lesione
e valutarne la gravità
- effettuare la chiusura
stagna di tutte le lesioni che creano, o posono creare,
fuoriuscire di fluido cerebrale
- individuare l'eventuali
lesioni a livello della dura madre ed effettuare
le necessarie correzioni chiururgiche
- effettuare un'osservazione
continua durante il decorso postoperatorio per individuare
eventuali lesioni dei seni nasali non individuate in precedenza
(N.B. è bene porre particolare attenzione a simili
lesioni poichè spesso sfuggono ad una prima osservazione,
per quanto accurata ed attenta possa essere !!)
La lesione dei seni nasali,
anche se è solitamente associata alle lesioni
causate da munizioni per armi lunghe (N.B. e segnatamente
da quelle tipiche dei fucili d'assalto oggi in circolazione),
in realtà NON è un tipo di lesione ESCLUSIVA
di queste munizioni. La letteratura medica specializzata
indica tutta una serie di munizioni per arma corta che sono
note per la loro elevata capacità lesiva, che sono in grado
di creare lesioni che interessano i seni nasali in modo non dissimile
da quello che avviene quando vengono impiegate munizioni per arma
lunga. Un caso che merita di essere menzionato è sicuramente
quello delle THV francesi prodotte dalla SFM. Trattasi di una munizione
con struttura omogenea (solid point bullet / homogeneous bullet),
realizzata in lega di rame, e caratterizzata da una elevatissima
velocità alla bocca direttamente dipendente dal basso peso di
palla. Nella versione di base (cioè nel calibro 9x19mm),
la velocità alla bocca era di oltre 730 m/s (N.B. se sparata
in una pistola semiautomatica con canna da 4"), e l'impatto
sui tessuti biologici era del tutto devastante!! Storicamente parlando,
si tratta di una munizione creata in Francia come "...munizione
speciale per le FF.PP. ..." (N.B. doveva essere in grado
i penetrare un giubbotto antiproiettile ma non doveva sovrapenetrare
un bersaglio biologico e, almeno teoricamente, doveva essere utilizzata
da branche specialistiche delle FF.PP. destinate alla protezione
del Presidente della Repubblica e delle altre personalità
istituzionali francesi), anche se una sua variante è
stata prodotta nella Repubblica del Sud Africa, dov'è stata
impiegata a lungo dalle FF.PP. di quel Paese (N.B. in realtà
la munzione venne asssolutamente prodotta SENZA licenza, poichè
in quel periodo il Sudafrica era sotto l'embargo disposto dall'O.N.U.,
per le note vicende connesse alla politica di segregazione
razziale, e non poteva avere rapporti commerciali con nessun Paese
!!). E' interessante notare come le maggiori notizie sull'impiego
pratico di questa munizione provengano proprio dal Sudafrica e non
dalla più vicina Francia!! Se sparata a breve distanza
(rectius, alle distanze tipiche degli scontri a fuoco) sul corpo
umano, questa munzione esercita un'azione lesiva a carico dei
tessuti a dir poco devastante. Numerose fonti bibliografiche (N.B.
ovviamente il riferimento è a riviste mediche internazionali,
e non a fesserie di "finti esperti" di balistica terminale, italiani
e stranieri, in cui si sparano munizioni in panetti di stucco
per vetrai !!) affermano che "...la sua azione lesiva
è affine a quella della cartuccia calibro 5,56 NATO sparata
da un fucile d'assalto Colt modello Commando..." e sicuramente
c'è del vero in questa affermazione. Se sparata contro
un organo a contenuto liquido, come il cuore, si determina una tipica
lesione da scoppio che lascia ben poco della struttura tissutale
originaria (N.B. si tenga conto del fatto che, stante la sua natura,
questo peculiare agente balistico è in grado di attraversare
con estrema facilità qualsiavoglia struttura muscolare od
osteoarticolare posta a protezione degli organi interni !!).
Se sparata contro un organo fortemente elastico come il polmone,
il tessuto viene letteralmente fatto a pezzi, nel senso che l'esame
autoptico mette in evidenza frammenti di tessuto simili "...a
striscie di carta strappate da un foglio di giornale..." (N.B.
l'esame istologico mette in evidenza la morte cellulare delle strutture
del tessuto polmonare che sono state in contatto diretto od indiretto
con il proiettile, mentre l'esame autoptico evidenzia una copiosa emorragia
interna !!). Se sparata contro un organo parenchimatoso (come ad
esempio il fegato o la milza), il tessuto colpito appare come se fosse
stato attraversato da una serie di lame disposte radialmente (N.B. questo
deriva dal fatto che negli organi con struttura cellulare molto densa
e comaptta, il fenomeno cavitario temporaneno si manifesta con effetti
devastanti !!). Nel caso specifico di lesione intracranica (N.B.
la massa ridotta non deve fare pensare ad un proeittile con una struttura
debole, questo agente balistico è in grado di perforare un giubbotto
antiproiettile di classe II-A, per cui non ha nessun tipo di problema a
violare la teca cranica !!), il proiettile esplica un'azione lesiva
violentissima a carico del punto colpito, oltre al fatto mettendo addirittura
a rischio l'architettura della teca cranica con profonde fratture della
base (N.B. sono fratture difficilmente visibili nel munizionamento
per arma corta !!) unite a fuoriuscite remote del fluido cerebrale.
La letteratura specializzata che si occupa delle lesioni causate da
questo tipo di proiettile, ha messo in evidenza non pochi casi in cui c'è
stata frattura della base cranica, rottura delle ossa temporali con fuoriuscita
di fludi cerebrale o, in certi casi, frattura delle ossa craniche in
prossimità dei canali auricolari, con fuoriuscita del fludio
cerebrale attraverso i medesimi !!
§ 10 - bibliografia
Di estremo interesse
può essere la consultazione delle seguenti
fonti bibliografiche costituite da articoli (comparsi
per lo più su riviste mediche internazionali ), da atti
di convegni medici internazionali o da manuali istituzionali
ad uso post-universitario (della Facoltà di Medicina
e Chirurgia):
- Aarabi, Traumatic aneurysms of
brain due to high velocity missile head wounds,
Neurosurgery, 1988, vol. 22, pp. 1056 - 1063
- Aarabi, Management of traumatic aneurysms caused
by high velocity missile head wounds, Neurosurgery
clinc North-American, 1995, vol. 6, pp. 775 - 797
- Aarabi, Comparative study of bacteriological contamination
between primary and secondary exploration of missile
head wounds, Neurosurgery, 1987, vol. 20, pp. 610
- 616
- AA.VV., Vascular complications of penetrating brain
injury, Journal of trauma, 2001, vol. 51, n°
2, supplem, pp. 826 - 828
- AA.VV., Penetrating head and
neck gunshot injuries. A 10 years neurological material,
Tidsskrift for den norske laegeforening (Norwegian),
1 / 1997, vol. 11, suppl. 2, pp. 236 - 240
- Aldrich / Eisenberg / Saydjari,
Predictors of mortality in severely
head-injuried patients with civilian gunshot wound : a report
from the NIH Traumatic Coma Data Bank, Surg. Neurology,
1992, vol. 38, pp. 418 - 423
- Amirjamshidi / Rahmat / Abbasioun, Traumatic aneurysms
and arteriovenous fistulas of intracranial vessel with
penetrating head injuries occurring during war : principles
and pitfalls in diagnosis and mangement - a survey of 31
cases and review of the literature, Journal of neurosurgery,
1996, vol. 84, pp. 769 - 780
- Arendal / Mierowsky, Air sinus wounds : an analysis
of 163 consecutive cases incurred in the korean war,
1950 - 1952, Neurosurgery, 1983, vol. 13, pp. 377
- 380
- Awashi / Rock / Carey / Farrell, Coagulation changes after an experimental
missile wound to the brain in the cat, Surg. Neurology, 1991, vol.
36, pp. 441-446
- Becker / Gade / Young / Feuerman, Diagnosis and treatment of head
injury in adults, Neurological surgery, Youmans (ed), W.B. Saunders,
Philadelphia, 1990, pp. 2017 -2148
- Benzel / Day / Kesterson, Civilian
craniocerebral gunshot wounds, Neurosurgery,
1991, vol. 29, pp. 67 - 72
- Besenski / Jadro-Santel / Jelavic-Koic / Pavic / Mikulic / Glavina /
Maskovic, CT analysis of missile head injury, Neuroradiology, 1995,
vol.37, pp. 207-211
- Brandvold / Levi / Feinsod / George, Penetrating craniocerebral
injuries in israeli involvement in the lebanese conflict,
1982 - 1985, Journal of neurosurgery, 1990, vol.
72, pp. 15 - 21
- Byrnes / Crockard / Gordon / Gleadhill, Penetrating
craniocerebral missile injuries in the civil disturbance
in Northern Ireland, British journal of surgery,
1974, vol. 61, pp. 169 - 176
- Carey / Sarna / Farrell / Happel, Experimental missile wound to the
brain, Journal of neurosurgey, 1989, vol.71, pp.754 - 764
- Carey / Tutton / Strub / Black / Tobey, The correlation between surgical
and CT estimates of brain damage following missile wounds, Journal
of neurosurgey, 1984, vol.60, pp. 947 - 954
- Carey / Young / Mathis, Neurosurgical treatment
of craniocerebral missile wounds in Vietnam, Surgery
gynecol. obstet., 1972, vol. 135, pp. 386 - 390
- Chaudrhi / Chaudhri / al Moutarey / Cyblusky, Penetrating craniocerebral
sharpnel injury during operation Desert Storm early results of a
conservative surgical treatment, Acta Chirurgica (Wien), 1994, vol.
126, pp.120 - 123
- Clark / Muhlbauer / Watridge / Ray, Analysis of 76 civilian craniocerebral
gunshot wounds, Journal of neurosurgery, 1986, vol.65, pp. 9 - 14
- Crockard / Brown / Calica / Johns / Mullan, Physiological consequances
of experimental cerebral missile injury ad use of data anlysis to predict
survival, Journal of neurosurgey, 1977, Vol.46, pp. 784 - 794
- Crockard / Brown / Trimble / Mullan, Somatosensory evoked potentials,
cerebral blood flow and metabolism following cerebral missile trauma in
monkeys, Surg. Neurol., 1977, Vol. 7, pp. 281 - 287
- Cushing, A study of a series of wounds involving the
brain and its enveloping structures, British journal
of surgery, 1981, vol. 5, pp. 558 - 684
- Dada / Loftus / Rutherford, Shotgun pellet embolism to the brain,
America journal of forensic medicine and pathology, vol. 14, 1993, pp.58
- 60
- Dillon / Rish / Caveness / Mohr / Kistler / Weiss, Evolution
of craniotomy as a debridement technique for penetrating
craniocerebral injuries, Journal of neurosurgery,
1980, vol. 53, pp. 772 - 775
- Dyskin / Isakov / Kolkutin / Novozhilova, State of cerebral cortex in severe penetration
gunshot injuries to the skull and brain (experimental
studies), Neuroscience - Behaviuor - Physiology,
4 / 1997, vol.27, suppl.2, pp. 183 - 188
- Gestring / Geller / Akkad / Bongiovanni, Shotgun slug injuries: case report and
literature review, Journal of trauma, 4 /
1996, vol.40, suppl.4, pp. 650 - 653
- Glass / Zaki / Rivers, Intracranial missile emboli, Journal of forensic
science, vol. 25, 1980, pp. 302 - 303
- Goldman / Carmody, Foreign body pulmonary embolism originating from
a gunshot wound to the head, Journal of trauma, vol. 24, 1984, pp. 277
- 279
- Gonul / Baysefer / Kahraman, Causes of infection
and management results in penetrating craniocerebral
injuries head wounds, Neurosurgery, 1997, vol. 20, pp.
177 - 181
- Griffith / Griffith, Penetrating wounds of the head, Neurosurgery,
Wilkins - Rengachary (eds), McGraw-Hill, New York, 1985
- Haddad / Haddad / Taba, Traumatic intracranial aneurysms
caused by missiles : their presentation and management,
Neurosurgery, 1997, vol. 28, pp. 1 - 7
- Hammon, Analysis of 3187 consevutive penetrating wounds of the brain
from Vietnam, Journal of neurosurgery, 1971, vol. 34, pp.127-131
- Hammon / Kempe, Analysis of 2187 consecutive penetrating
wounds of the brain from Vietnam, Journal of neurosurgery,
1971, vol. 34, pp. 127 - 131
- Howell / Rhea / Stokes, Gunshot
wounds to the head in Florence County,
Journal of South Carolina Medical Association, 3 / 1997, vol. 93, suppl.
3, pp. 107 - 111
- Jennet / Bond, Assessment of outcome after severe brain damage. A
practical scale, Lancet, 1975, vol.1, pp.480-484
- Jinkins / Dadsetan / Senar / Desai / Williams, Value of acute phase angiography
in the detection of vascular injuries caused by
gunshot wounds to the head : analysis of 12 cases,
American journal of Roentgenoloy, 1992, vol. 159, pp.
365 - 368
- Jovic / Ivanovic / Vukelic - Markovic, Frontoethmodial fractures as a result
of war injuries, Journal of trauma, 3 / 1996, vol. 40,
suppl.3, pp. 177 - 179
- Kaufman / Loyola / Makela / Frankowski / Wagner / Bernstein / Gildenberg,
Civilian gunshot wounds : the limits of salvageability, Acta neurochirurgica
(Wien), 1983, vol.67, pp.115 - 125
- Kennedy / Gonzalez / Dang / Fleming / Sterling-Scott , The Glasgow
coma scale and prognosis in gunshot wounds to the brain, Journal of trauma,
1993, vol.35, pp.75 - 77
- Kordestani / Counelis / McBride / Martin, Cerebral arterial spasm after
penetrating craniocerebral gunshot wounds : transcranial
Doppler and cerebral blood flow findings, Neurosurgery,
1997, vol. 41, pp. 351 - 360
- Kuvezdic / Lorvic / Prlic / Candrilic / Werthemier, Ballistic trauma in 1991 / 92 war in
Osijek, Croatia : shell fragment versus bullets,
Journal of Royal Army Medical Corps, 2 / 1997, vol.
143, suppl. 1, pp. 26 - 30
- Lam / Winn / Cullen / Sundling, Hyperglycemia and neurological outcome
in patients with head injury, Journal of neurosurgery, 1991, vol.75,
pp. 545 - 551
- Levett / Johns / Replogle / Mullan, Cardiovascular effects of experimental
cerebral missile injury in primates, Surg. neurol., 1908, vol.13,
pp. 59 - 64
- Levy / Masri / Levy / Johnson / Martin - Thompson / Couldwell / McComb
/ Weiss / Apuzzo, Penetrating craniocerebral injury resultant from
gunshot wounds, Neurosurgery, 1993, vol.33, pp. 1018 - 1025
- Levy / Rezai / Masri, The significance of subarachnoid
hemorrage after penetrating craniocerebral injury
: correlations with angiography and outcome in civilian
population, Neurosurgery, 1993, vol. 32, pp. 532 -
540
- Lewin / Gibon , Missile head wounds in the korean compaing : a survey
of british casualties, British journal of surgery, 1956, vol. 43, pp.
628 - 632
- Lillard , Five years experience with penetrating craniocerebral gunshot
wounds, Surg. neurol. , 1978, vol. 9, pp. 79 - 83
- Mancuso / Chiaramonte / Passanisi / Guarnera / Augello / Tropea, Craniocerebral
gunshot wounds in civilians. Report on 40 cases, Journal of neurological
sciences, 1988, vol. 32, pp. 189 - 194
- Mason / Fackler, Diameter of cranial
gunshot wounds as a function of bullet caliber, Journal
of forensic science, 7 / 1996, vol. 41, suppl. 4,
pp. 549 - 550
- Mathis / Carey / Young / Bish, Follow-up studies
of 103 american soldiers who sustained a brain wound
in Vietnam, Journal of neurosurgery, 1974, vol.
41, pp. 542 - 549
- Matson, The treatment of acute craniocerebral injuries due to missiles,
Springfield III, C.C. Thomas, 1938
- McCormick / Stewart / Young, Wounding
effects of Winchester Black Talon bullet,
American journal of forensic medicine and pathology,
6 / 1996, vol. 17, suppl.2, pp. 124 - 129
- Mierowsky / Caveness / Dillon, Cerberospinal fluid
fistulas complicating missile wounds of the brain,
Journal of neurosurgery, 1981, vol. 54, pp. 44 - 48
- Miner / Ewing-Cobbs / Kopaniky / Cabrera / Kaufmann, The results of
treatment of gunshot wounds to brain in children, Neurosurgery, 1990,
vol. 26, pp.20 - 25
- Nagib / Rockswold / Sherman / Lagaard, Civilian gunshot wounds to
the brain : prognosis and management, Neurosurgey, 1986, vol. 18 ,
pp.533 - 537
- Nehme, Intracranial bullet migrating to pulmonary artery, Journal
of trauma, vol. 20, 1980, pp. 344 - 346
- Ordog / Shoemaker / Wasserberger / Bishop, Gunshot wounds seen at a County Hospital
before and after a riot and a gang truce: part two,
Journal of trauma, 1995, vol. 38, suppl. 8, pp. 417
- Paret / Dekel / Yellin / Hadani / Weissman / Vardi / Hoffman / Knoller
/ Ohad / Barzilay, Pediatric craniocerebral wounds from plastic bullets
: prognostic implications, course and outcome, Journal of trauma,
1996, vol. 41, pp. 859 - 863
- Placidi / Schyma, Traces of ricocheted
action safety bullets, American journal of
forensic medicine and pathology, 3 / 1997, vol. 18,
suppl. 1, pp. 15 - 20
- Rengachary / Duke , Gunshot wounds of the head, Principles of
neurosurgery, Rengachary - Wilkins (eds), Wolfe, London, St. Louis, 1994,
C. 17, pp. 1 - 16
- Rish / Caveness / Dillon / Kistler / Mohr / Weiss, Analysis
of brain ascess after penetrating craniocerebral
injuries in Vietnam, Neurosurgery, 1981, vol. 9,
pp. 535 - 541
- Saba / Brown / Taha, Missile injuries to the brain
treated by simple wound closure : results of a protocol
during the lebanese conflict, Neurosurgery, 1991,
vol. 29, pp. 380- 383
- Selden / Goodman / Cordell / Rodman / Schnitzer, Outcome
of self-inflicted gunshot wounds of the brain,
Annals of emergency medicine, 1988, vol. 17, pp. 247 - 253
- Suddaby / Weir / Forsyth, The management of .22 caliber
gunshot wounds of the brain : a review of 42 cases,
Canadian journal of neurol. sci., 1987, vol. 14, pp. 268 -
272
- Taghipour / Aarabi / Alibaii / Kamgarpour, Central
nervous system infections after military missile wounds,
Neurosurgery, 1998, vol. 42, pp. 500 - 509
- Taha / Haddad / Brown, Intracranial infection after
missile injuries to the brain : report of 30 cases from
the lebanese conflict, Neurosurgery, 1991, vol.
29, pp. 864 - 868
- Taher, Management of weapon
injuries to the craniofacial skeleton, Journal
of craniofacial surgery, 7 / 1998, vol. 9, suppl. 4, pp.
371 - 382
- Teasdale / Jennett, Assessment of coma and impaired consciouness.
A practical scale, Lancet, 1974, vol. 2, pp. 81 - 84
- Tudor, Prediction of outcome
in patients with missile craniocerebral injuries during
the croatian war, Department of Neurosurgery,
Clinical Hospital - Split
- Croatia, 6 / 1998, vol. 163, suppl.7, pp. 486 - 489
- VanRooyen / Sloan / Radvany / Peric / Kulis / Tabak,
The incidence and outcome of
penetrating and blunt trauma in central Bosnia: the Nova
Bila hospital for war wounded, Journal of trauma, 6
/ 1995, vol. 38, suppl. 6, pp. 863 - 866
- Vrankovic / Hecimovic / Splavski / Dmitrovic, Management
of missile wounds of the cerebral dura mater : experience
with 69 cases, Neurochirurgia (Stuttgart), 1992, vol.
35, pp. 150 - 155
- Wasenko / Hochhauser, Central nervous system trauma, Computed tomography
and magnetic resonance imaging of the whole body, Haaga / Lanzieri / Sartoris
/ Zerhouni (eds.) , Mosby, St. Louis, 3 ed., pp, 137 - 169
- Wright, Clinicians' documentation
of gunshot wounds, JAMA, 7 / 1996, vol. 276,
suppl. 2, pp. 198
- Yildizhan / Pasaglou / Gok / Aral,
Surgical management of craniocerebral
gunshot wounds, Neurosurgery review, 1992, vol. 15, pp. 45 - 50
- Young / Ott / Dempsey / Haack / Tibbs,
Relationship between admission
hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain injured patinets,
Annals of surgey, 1989, vol. 210, pp. 466 - 473