§1 - profili generali


Nell'analisi della casistica delle lesioni d'arma da fuoco, particolare importanza è senza dubbio rivestita dalle ferite al torace (gunshot chest wounds, altresì definite chest wounds nella letteratura specializzata). A causa della sua ampia superficie, il torace (chest) costituisce uno dei distretti corporei maggiormente interessati dalle lesioni d'arma da fuoco. Dal punto di vista della gravità, le lesioni al torace si distinguono in :


- anomalie della condizione fisiologica  della regione toracica
- inibizione, parziale o totale, della funzione respiratoria
- inibizione, parziale o totale, della funzione cardiocircolatoria

 
Dal punto di vista tipologico, le lesioni al torace si distinguono in :


- non penetranti = la cavità toracica è lesa solo esteriormente ed in maniera del tutto marginale; sono esempi di questo tipo di lesioni, i traumi inferti con agenti / strumenti da punta e/o da taglio; hanno gravità limitata e non possono provocare la morte, salvo che in rarirssimi casi ed in individui in condizioni particolari
- penetranti = hanno gravità intermedia tra le lesioni non penetranti e quelle perforanti, ma possono spesso provocare la morte se non sottoposte a trattamento chirurgico adeguato; sono esempi di questo tipo di lesioni i traumi derivanti dall'impatto di proiettili per arma corta e, più in generale, da agenti balistici dotati di velocità di impatto relativamente BASSA (N.B. indicativamente, ed in modo alquanto grossolano, tra 250 e 450 m/s) e struttura fortemente DEFORMABILE
- perforanti = hanno gravità elevata e costituiscono, in ogni caso, un serio pericolo per la vita; sono esempi di questo tipo di lesioni i traumi causati dall'impatto di proiettili per arma lunga a canna rigata (N.B. a prescindere che si tratti di armi destinate alle FF.AA. o al settore civile) caratterizzati da una ELEVATA velocità di impatto (N.B. indicativamente, ben oltre i 600 m/s) e da una struttura fortemente INDEFORMABILE; lo stesso tipo di lesione può verificarsi con elevata frequenza anche nel caso di traumi connessi all'impatto di proiettili per arma lunga a canna rigata SEMPRE caratterizzati da un elevata velocità di impatto MA da una struttura più o meno deformabile; un'ulteriore causa di questo tipo di lesioni è rappesentata dall'impatto di agenti balistici , dotati di una velocità (di impatto) relativamente bassa (N.B. nella letteratura specializzata sono noti migliaia di casi di agenti balistici con una velocità di impatto di circa 250 -260 m/s !!) MA da una struttura fortemente indeformabile .



§2 - eziologia e morfologia delle lesioni toraciche



Dal punto di vista eziologico, una lesione al torace può essere definita come una lesione generata dall'applicazione di una forza più o meno elevata sopra una superficie MOLTO piccola (N.B. normalmente inferiore a 2 centimetri quadrati) collocata, a sua volta, sulla superficie toracica. Tutte le lesioni toraciche sono caratterizzate da una soglia, più o meno elevata, di gravità intrinseca (N.B. questo aspetto riguarda, essenzialmente, le lesioni penetranti e perforanti), a causa del fatto che spesso si accompagnano a lesioni degli organi posti all'interno della cavità toracica. In particolare, costituiscono un ALTO rischio per la vita le lesioni al torace che determinano :


- lesione dell'endocardio
- pneumotorace c.d. "aperto"
- embolia gassosa
- embolia c.d. "da proiettile"
- tamponamento cardiaco


Costituiscono, invece, un rischio RELATIVO per la vita (N.B. ma comunque non da sottovalutare !!) le lesioni al torace che determinano :


- rottura dell'albero tracheobronchiale
- contusione polmonare
- rottura (lesione) del diaframma
- perforazione dell'esofago
- contusione del miocardio
- lesione del pericardio
- lesione vascolare


Premesso questo, nell'ampia categoria delle lesioni da arma da fuoco, le lesioni toraciche costituiscono un serio pericolo per la vita. La lesione anatomica che ne deriva è tale da determinare la morte nell'85% dei casi se il soggetto non viene sottoposto a trattamento chirurgico immediato, il che significa non oltre 30 minuti da quando il trauma si è verificato. Premesso questo, è importante sottolineare come chi riceve lesioni d'arma da fuoco al torace non è automaticamente fuori pericolo anche in caso di "...ricovero immediato..."!! Infatti, anche se il ferito viene ricoverato entro 30 minuti, la mortalità oscilla COMUNQUE tra il 4 ed il 12% in caso di lesioni toraciche gravi. Se la lesione toracica  dovesse essere associata ad altri tipi di lesioni, la mortalità sale allora attorno al 12 - 15% e, nel caso di lesioni multiorgano (ad esempio cuore  e polmoni), questa percentuale sale al 30 - 35%. Particolare importanza hanno poi le lesioni ai grandi vasi sanguigni. Se la lesione toracica dovesse risultare associata ad una lesione della succlavia, la mortalità è stimabile attorno al 34% ANCHE in caso di ricovero immediato, mentre se vi è una lesione dell'arteria polmonare la mortalità oscilla attorno al 36%. Infine, quando le lesioni sono causate da agenti balistici viaggianti ad ALTA velocità (N.B. cioè con una velocità di impatto superiore ai 600 m/s !!), le percentuali indicate in precedenza devono essere aumentate di un buon 10% secondo la letteratura medica più accreditata. Per completezza di informazione (N.B. si rimanda il lettore a testi specifici per una maggior completezza espositiva)  ricordiamo che :


- il foro di ingresso (enter wound) presenta margini netti ed INTROFLESSI e, solitamente, è più piccolo del calibro REALE del proiettile (N.B. questo deriva dall'elasticità dei tessuti)
- il foro di uscita (exit wound), se esiste, presenta margini NETTI (N.B. se il proiettile non si è destabilizzato i margini saranno netti, mentre se si è destabilizzato non si avrà un foro di uscita, bensì una lacerazione tissutale di forma irregolare) ed ESTROFLESSI e potrebbe essere più grande del calibro reale del proiettile (N.B. il foro è sempre più grande se il proiettile si è deformato o se si è fortemente destabilizzato)


Con specifico riferimento al foro di ingresso, esso potrà apparire   :


- con forma pressochè circolare = si verifica se l'impatto è stato grossomodo perpendicolare rispetto alla superficie del tessuto attinto
- con forma pressochè ovoidale = si verifica se l'impatto è stato NON perpendicolare rispetto alla superficie del tessuto attinto


Per quanto concerne il foro di uscita di queste lesioni, preliminarmente va segnalato che per tutti gli agenti balistici c.d. "a bassa velocità" (N.B. in linea teorica sono da considerarsi tali i proiettili sparati da armi corte, pur con alcune significative eccezioni !!) di norma la lesione è penetrante (N.B.e non perforante !!), motivo per cui il foro di uscita è assente. Viceversa, per gli agenti balistici c.d. "ad alta velocità" (N.B. sono tali tutti i proiettili provenienti da armi lunghe a canna rigata di tipo portatile, siano esse di uso civile o destinate all'armamento delle FF.AA. ) il foro di uscita è quasi sempre presente. Ad ogni modo, tenendo conto del fatto che sono molto più comuni le ferite causate da agenti balistici a bassa velocità, è molto più frequente (per un medico) imbattersi in ferite PRIVE del foro di uscita.



       


- A Sx una lesione d'arma da fuoco a carico dei polmoni causata da un proiettile iperleggero di tipo monostrutturato (N.B. nella fattispecie, un SFM modello "THV" ) per arma corta. Per meglio evidenziare la gravità della lesione, si è proceduto all'espianto dei polmoni dalla cassa toracica (N.B. come si può vedere, il tessuto appare completamente lacerato dove è stato interessato dal passaggio del proiettile !!). La massa estremamente ridotta e la velocità elevatissima di questa classe di proiettili (N.B. per ultriori informazioni si veda il testo BREVE GUIDA ALLE MUNIZIONI NON CONVENZIONALI edito dal GRURIFRASCA ma commercializzato da Tuttostoria), consente di trasmettere la propria energia sul bersaglio in tempi ESTREMAMENTE rapidi. A ciò aggiunga il fatto che solitamente si manifesta una certa ipostabilità intrabersaglio che massimizza le proprietà lesive, già molto elevate, di questo proiettile. L'effetto lesivo che questa classe di proiettili è in grado di generare sui tessuti umani è molto grave, e per certi versi può essere assimilato all'effetto ablativo tipico delle munizioni  impiegate nei moderni fucili d'assalto. Nella zona sinistra dell'immagine si può notare un piccolo cerchio che rappresenta la zona di necrosi primaria. Al  centro di questa zona si trova il canale vulnerante. L'area a posta all'inteno del secondo cerchio, a sinistra e a destra, indica la zona di necrosi secondaria. A Dx, una fotografia ingrandita di una lesione d'arma da fuoco causata da un proiettile iperleggero con nucleo preframmentato (N.B. nella fattispecie, un Glaser modello "SafetySlug" ) per arma corta. Per meglio evidenziare la gravità della lesione, si è proceduto alla rimozione dell'epidermide e del tessuto adiposo sottostante. La struttura intrinsecamente molto DEBOLE di questa classe di proiettili (N.B. per ultriori informazioni si veda il testo BREVE GUIDA ALLE MUNIZIONI NON CONVENZIONALI edito dal GRURIFRASCA ma commercializzato da Tuttostoria), consente di trasmettere la propria energia sul bersaglio in tempi RAPIDISSIMI, che normalmente non eccedono i 20 - 25 millisecondi. L'effetto lesivo che questa classe di proiettili è in grado di generare sui tessuti umani è molto grave, e per certi versi può essere assimilato all'effetto ablativo tipico delle munizioni spezzate per armi a canna liscia (N.B. ovviamente con portata ridotta !!). Il piccolo cerchio indicato dalla freccia rappresenta la zona di necrosi primaria (N.B. per la spiegazione di questo termine, V. voce a se in questo stesso sito) . Al  centro di questa zona si trova il canale vulnerante. Si possono notare due costole che sono state frantumate in seguito all'impatto. L'area a posta all'inteno del secondo cerchio, quello più grande, indica la zona di necrosi secondaria (N.B. per la spiegazione di questo termine, V. voce a se in questo stesso sito) .

 
                                                     

- Tipico esempio di ferita al torace di tipo trasversale, o ferita di tre quarti che dir si voglia, causata da una Browning "HP-35" in calibro 9x19mm. Contrariamente a quanto affermato da molti "presunti esperti", le lesioni d'arma da fuoco al torace causano fenomeni emorragici che all'esterno sono evidenti solo in minima parte. La gran parte dell'emorragia e collocata a livello interno, ed è dunque invisibile all'esterno. E' altrettanto falsa la tesi in base alla quale "proiettile grande uguale foro grande", poichè i tessuti collessano su se stessi IMMEDIATAMENTE dopo  il passaggio del proiettile , ed il foro tende a ridursi rispetto alla dimensione originaria. Altrettando priva di fondamento è la tesi in base alla quale "foro grande uguale emorragia grande", per ben tre ordini di motivi. Primo, perchè il foro d'ingresso tende a richiudersi subito dopo il passaggio del proiettile. Secondo, perchè l'emorragia è maggiormente concentrata all'interno e non sulla cute o nel tessuto muscolare. Terzo, perchè i vasi tendono comunque a contrarsi dopo essere stati lacerati, per cui all'esterno si potrà notare ben poco fluido ematico. Nel caso di specie, il proiettile ha attraversato entrambi i polmoni, con effetto letale,  prima di fuoriuscire dall'emitorace sinistro -


                                  Aspetto esteriore del tramite nei vari tessuti attinti in caso di lesioni d'arma da fuoco al torace

Tipo di tessuto	Tramite
cute (1)	rotondo o ovoidale
sottocute (2)	cilindrico
muscoli (3)	crateriforme o fessurazione
fasce e aponeurosi (4)	rotondo o stellare o fessurato
vasi (5)	stellare o lineare
pericardio (6)	rotondo o fessurato
miocardio (7)	lacerazioni lineari/oblique
ossa piatte (8)	rotondo o ellittico
ossa lunghe (9)	fratture di vario tipo

                                                                                       LEGENDA




§3 - profili patologici



Premesso che nella casistica le lesioni toraciche, quelle derivanti da strumenti da punta e/o da taglio sono MOLTO più frequenti rispetto a quelle d'arma da fuoco, è necessario ricordare che le seconde sono molto più gravi e pericolose delle prime !! In tutte le lesioni d'arma da fuoco al torace, l'organo maggiormente colpito è, ovviamente, il polmone. La letteratura medica mondiale è pressochè concorde nel sostenere che una percentuale oscillante tra il 95 ed il 97% dei soggetti che riportano ferite d'arma da fuoco al torace mostra ALMENO una delle seguenti condizioni patologiche che interessano il polmone  :


- emotorace
- emopneumotorace
- pneumotorace


In questa sede è inutile soffermarsi sull'analisi di queste tre condizioni patologiche (N.B. per la cui descrizione si rimanda ad un testo di livello universitario o post-universitario ), mentre ben più importante è ricordare che esse determinano una seria crisi respiratoria che è ESTREMAMENTE pericolosa per la vita del soggetto colpito. Altre condizioni patologiche meno frequenti sono quelle legate al tamponamento cardiaco o all'enfisema subcutaneo (N.B. queste condizioni patologiche sono correlate alla presenza di condizioni ben più gravi, come ad esempio l'emotorace). Con riferimento alle lesioni vascolari, quelle che si incontrano con maggior frequenza sono quelle relative ai vasi intercostali, mentre più rare sono quelle ai vasi polmonari o alla succlavia. Per quanto concerne le altre forme di lesioni, meno frequenti sono invece le lesioni al miocardio, al diaframma ed alle costole (fratture costali). Con riferimento alle lesioni del miocardio (cui spesso sono associate quelle dell'aorta), va ricordato che l'infiltrazione di 150 -200 ml di sangue nel sacco pericardico legato ad una lesione d'arma da fuoco può mettere in serio pericolo la vita del soggetto colpito (N.B. una presenza di sangue a livello intrapericardico aumenta la pressione sul miocardio con conseguente problemi di funzionalità del medesimo). Viceversa, un quantitativo di 250ml di sangue (o superiore) immesso nel sacco pericardico in maniera immediata può provocare la morte del soggetto colpito in maniera estremamente rapida.


segue - il problema dell'embolia gassosa


In seguito a lesioni d'arma da fuoco al torace, potrebbe verificarsi la comparsa della c.d. embolia gassosa. Trattasi di una condizione patologica connessa alla presenza di una fistola all'interno di un bronco o di una vena polmonare, cosa che mette seriamente in pericolo la vita di chi ha subito la lesione. Per questo motivo è importante che, all'arrivo al pronto soccorso, i medici indaghino subito per evidenziare la presenza di una simile condizione patologica la quale, va ricordato, è spesso presente in caso di lesioni d'arma da fuoco, siano esse peneranti o perforanti. Si ricordi che una simile condizione patologica si può determinare a prescindere dal calibro del proiettile che l'ha generata. Ad esempio, in letteratura sono noti migliaia di casi in cui l'embolia gassosa è stata causata da un  proiettile calibro .22 LR, dunque non bisogna mai dare nulla per scontato poichè il calibro del proiettile poco conta in relazione alla comparsa di questa condizione patologica.


segue - lesione al diaframma


In seguito a lesioni d'arma da fuoco al torace, la lesione al diaframma è spesso presente in caso di emotorace oppure in tutti i casi in cui l'agente balistico ha avuto una traiettoria intrabersaglio che ha interessato il diaframma. Di per se non si tratta di una lesione di eccezionale gravità, mentre invece è ben più grave il fatto che risulti associata a condizioni patologiche come l'emotorace o l'emopneumotorace.


segue - il problema dell'embolia c.d. "da proiettile"


In seguito a lesioni d'arma da fuoco al torace, potrebbe anche verificarsi la comparsa della c.d. embolia da proiettile . Trattasi di una condizione patologica ben nota ed ampiamente descritta nella manualistica corrente, ma alquanto RARA nella pratica. C'è embolia da proiettile quando un agente balistico, o una parte di esso (rectius, un suo frammento), penetra nel sistema vascolare e migra al suo interno. A seconda del tipo di vaso interessato, in letteratura si distingue tra embolia arteriosa ed embolia venosa.  La migrazione compiuta dall'agente balistico all'interno del sistema vascolare può essere  arterioatriale, venovenosa, oppure mista (cioè dalle vene polmonari alle arterie sistemiche). Stando ad un'analisi comparata della bibliografia degli ultimi 60 anni, l'embolia arteriosa ha una diffusione pressochè doppia rispetto a quella venosa, molto probabilmente a causa del diverso calibro dei vasi e della loro natura intrinseca. Nella maggioranza dei casi (circa il 70%) l'agente balistico penetra nelle arterie dopo avere penetrato l'aorta toracica o addominale, oppure il miocardio, mentre è molto più raro il caso di un'embolia da proiettile susseguente ad una lesione a carico di un'arteria periferica. Inoltre, a seconda di come l'agente balistico si muove dentro ai vasi, si distingue poi tra embolia da proiettile retrograda od antiretrograda. Si definisce "retrogrado", il movimento dell'agente balistico in senso INVERSO al flusso ematico, mentre è detto "antiretrogrado" il movimento dell'agente balistico nello STESSO senso del flusso ematico. Per quanto riguarda l'eziologia di questa condizione patologica, essa è nettamente più frequente con proiettili di piccolo calibro lanciati a BASSA velocità (N.B. in generale al di sotto della velocità del suono nell'aria) come il .22LR, il 6,35 Browning od il 7,65 Browinig. Se la lesione è causata da proiettili di calibro maggiore e/o ad alta velocità, l'embolia da proiettile è molto più rara, a meno che non si verifichi un caso di "frattura" (cioè una rottura parziale) o di "scamiciatura" (cioè la separazione del nucleo dalla blindatura) dell'agente balistico. Sono poi ampiamente documentati in letteratura casi di embolia da proiettile causati dai c.d. "pallini" lanciati da armi ad aria compressa. In maniera alquanto sintetica si può dire che la comparsa dell'embolia da proiettile è fortemente influenzata da  :

- traiettoria intrasomatica
- calibro del proiettile / dimensione del suo frammento
- velocità del proiettile
- calibro del vaso attinto
- verso del flusso ematico
- forza di gravità
- movimento respiratorio
- posizione del soggetto al tempo della lesione

Per quanto riguarda i "segni premonitori", i medici devono fare particolare attenzione quando la lesione è di tipo penetrante, cioè quando MANCA il foro di uscita del proiettile. In casi del genere non è da sottovalutare la presenza di un'embolia da proiettile, specie quando la lesione è stata causata da un proiettile di piccolo calibro!! Lo stesso discorso vale quando ci sono una pluralità di fori di ingresso ma mancano i fori di uscita. Un caso classico si ha quando la lesione è causata da una munizione per armi a canna liscia. Un altro caso classico, spesso presente nella manualistica specializzata, si ha quando un SINGOLO proiettile colpisce un ostacolo posto tra il tiratore e la vittima, subendo così una frattura od una scamiciatura. In casi del genere si vedono due o più fori di ingresso (N.B. la letteratura specializzata ne indica fino a quattro) ma NESSUN foro di uscita : se il proiettile ed i suoi frammenti attraversano la cavità toracica, l'embolia da proiettile non può essere esclusa a priori. In presenza di lesioni del genere, l'esame radiografico è di primaria importanza per individuare l'esatta posizione dell'agente balistico o dei suoi frammenti. Si rammenti che l'embolia da proiettile non sempre si manifesta in maniera evidente, e che i sintomi possono aversi a giorni, mesi od anni di distanza dal tempo della lesione!! Questo deve fare riflettere ancora di più sull'importanza dell'esame radiografico. L'esame radiografico è altresì essenziale in sede di esame autoptico per evitare non solo le perdite di tempo connesse ad una dissezione completa, ma anche grossolani errori legati alla mancata comprensione della esatta causa della morte .


segue - lesione alle costole


In seguito a lesioni d'arma da fuoco al torace, le  fratture costali sono abbastaza rare, per lo meno in caso di lesioni causate da (cartucce per) armi corte di piccolo calibro. E' abbastanza raro infatti, che mentre sta esplicando la sua azione lesiva a carico dei tessuti umani,  un singolo proiettile urti contro una costola provocandone la frattura. Questo perchè per causare una frattura costale, è necessario che l'impatto del proiettile avvenga in maniera pressochè perpendicolare e fortemente centrale rispetto all'asse di simmetria della singola costola. Se ciò non avviene, il proiettile "...scivola sulla costola..." e prosegue nella sua traiettoria intrabersaglio. Questo discorso vale in generale per le lesioni causate da agenti balistici per arma corta e per arma lunga. Con specifico riferimento a queste ultime, è possibile rinvenire simili fratture qualora la lesione sia causata da cartucce da caccia (N.B. per armi a canna rigata) come il .30-06 Springfield, il 7x64 Brenneke, il 9,3x64 e quant'altro, anche se è necessario che l'impatto avvenga in maniera perpendicolare. E' vero che l'energia cinetica di cui è dotato un proiettile per fucile da caccia a canna rigata è nettamente superiore rispetto a quella di una qualsiasi arma corta, ma se l'impatto non fosse perpendicolare il proiettile tenderebbe comunque "a scivolare" lungo la superficie esterna della costola ed a proseguire oltre. Una lesione spesso associata a questo tipo di proiettili è, invece, la contusione polmonare (V. voce a se). Un'eccezione signficativa con riferimento alle fratture costali si ha nel caso di lesioni causate cartucce per fucile a canna liscia, sia del tipo a palla singola (slug), sia del tipo a pallettoni (buckshot). In questo caso, a causa della conformazione peculiare degli agenti balistici impiegati da dette armi, è abbastanza facile riscontrare fratture costali (N.B. si noti che spesso le fratture interessano più di una costola !!), spesso associate a contusioni polmonari più o meno vaste .


segue - contusione polmonare


La contusione polmonare è un tipo di lesione abbastanza rara, che si verifica in presenza di traumi causati da proiettili dotati di una elevata velocità di impatto come quelli usati nei moderni fucili d'assalto. In linea di massima si tratta di una lesione associata alle munizioni per arma lunga a canna rigata. In leteratura sono poi noti molteplici casi di lesioni causate cartucce per fucile a canna liscia, sia del tipo a palla singola (slug), sia del tipo a pallettoni (buckshot) che hanno generato una contusione polmonare (N.B. questa condizione patologica è spesso associata ad una frattura costale !!). Si tratta comunque di un discorso del tutto generale. In letteratura sono infatti noti casi di contusione polmonare associata a cartucce per arma corta di tipo magnum (ad esempio, nel calibro .357 Magnum) oppure alle munizioni di tipo +P+ (ad esempio, nel calibro 9x19mm) che sono state sottovalutate (o non diagnosticate tempestivamente) e che hanno causato la morte entro le 24 - 48 ore successive al trauma.


segue - il problema dell'emopericardio


La lesione nota come emopericardio è abbastanza RARA e si verifica quando un proiettile, od un suo frammento, determinano una lesione del sacco pericadico. Così come avviene per tutte le lesioni al miocardio, anche in questo caso la gravità è MOLTO  elevata ed è NECESSARIO  intervenire immediatamente per via chirurgica. Particolarmente inclini a generare questo tipo di lesioni sono i proiettili a punta cava (blindati e semiblindati) dotati di un nucleo di piombo iperpuro od estremamente morbido. Sotto questo aspetto, in letteratura sono noti i Remington semiblindati a punta cava (SJHP) con proiettile da 8 GRAMMI (125grs.) in calibro .357 Magnum per la loro capacità di generare una simile condizione patologica. Si tratta di una munizione nota fin dagli anni '60 del XX secolo per questa sua peculiarità. Più recenti, ma noti SEMPRE per il medesimo motivo sono i Triton "Quik-Shok" nei calibri 9x19mm e .357 Magnum. Quando si verifica una simile lesione, o se ne sospetta la presenza, solitamente viene eseguita una pericardiocentesi cui segue un intervento chirurgico IMMEDIATO per scongiurare il più possibile ogni pericolo di vita. Così come avviene nel caso dell'emotorace, l'indagine diagnostica per via ultrasonica è considerata molto utile per evidenziare un emopericardio.


segue - lesioni dirette al miocardio


Nella casistica delle lesioni al torace causate da arma da fuoco, le lesioni dirette al miocardio sono alquanto rare. Nonostante la collocazione pressochè centrale del miocardio, in realtà è abbastanza raro che un proiettile, od un suo frammento, lo colpiscano in maniera frontale. Si tratta, ad ogni modo, di un tipo di lesione estremamente grave. Nelle fonti bibliografiche non specializzate, molti pseudo-esperti confondono le lesioni al pericardio con quelle dell'endocardio, ed affermano che "...esistono soggetti insensibili alle lesioni d'arma da fuoco al cuore...", ma in realtà le due cose sono profondamente diverse!! Mentre nel caso delle lesioni al pericardio c'è (quasi) sempre una discreta possibilità di salvare la vita del ferito (N.B. sempre che ci sia la possibilità di intervenire in non oltre 30 minuti, e in ogni caso,  il prima possibile !!), nel caso delle lesioni dirette all'endocardio la situazione è ben più critica. In altre parole, mentre in caso di lesioni al pericardio è ragionevole avere una certa speranza di vita per il soggetto colpito  (N.B. sempre che ci sia un certo livello di fortuna, nel senso che non devono esserci lesioni dei grandi vasi, del midollo spinale e quant'altro !! ), nel caso di lesioni dirette dell'endocardio questa speranza è pressochè ridotta a zero !! Certo, pur restringendo il discorso alle sole lesioni all'endocardio, vi sono delle DIFFERENZE importanti sotto il profilo della lesività, perchè una lesione diretta causata dal frammento di un proiettile è sicuramente meno grave di una lesione (sempre di tipo diretto) causata da un proiettile vero e proprio. Ciò non toglie che la tipologia della lesione sia estremamente GRAVE, e che richiede un intervento ESTREMAMENTE rapido per via chirurgica tramite una toracotomia d'urgenza. Si ricordi però, che nonostante l'impiego della toracotomia d'urgenza non è sempre possibile salvare la vita del paziente !!


segue - lesioni frontali, laterali e di trequarti


Nella casitica delle lesioni al torace causate da armi da fuoco, la tipologia maggiormente riscontrata è rappresentata dalla lesioni c.d. frontali. Si tratta, in altre parole, delle lesioni che presentano il foro di ingresso sulla parete anteriore (frontale) del torace (N.B. molto più rare sono, invece, le c.d. lesioni posteriori, cioè quelle che possiedono il foro di ingresso sulla parte posteriore della cassa toracica, ossia sulla schiena) . Come si è già sottolineato in precedenza si tratta di lesioni molto pericolose perchè spesso interessano organi o distretti corporei estremamente delicati. Il polmone è interessato in quasi il 100% dei casi, e con rilevante frequenza vengono interessati un certo numero di vasi sanguigni, strutture nervose ed ossee. Inutile ricordare che una simile lesione al polmone determina un emopneumotorace cui è connessa una GRAVE crisi respiratoria. Accanto a questo tipo di lesione, vi sono poi le lesioni di tipo laterale e di trequarti. Le prime sono le lesioni che presentano il foro di ingresso sulla parte laterale della cassa toracica e che si connotano per il fatto di presentare un tragitto intrasomatico pressochè perpendicolare alla stessa. Le seconde sono, per convenzione, quelle lesioni che attingono la parte laterale della cassa toracica con un angolazione di circa 45° e, comunque, DIVERSA da 90° . In altri termini, sono quelle lesioni che presentano un tragitto intrasomatico che attraversa in senso diagonale, in tutto o in parte (a seconda che la lesione sia penetrante o perforante), la cavità toracica. Premesse queste definizioni essenziali, contrariamente a quanto sostenuto a più riprese da numerosi ambienti giornalistici di carattere (assolutamente) non scientifici, NON è assolutamente vero il fatto che le lesioni laterali o di trequarti siano MENO gravi di quelle c.d. "frontali" !! Non è poi assolutamente vero, contrariamente a quanto affermato da numerosi sedicenti esperti, che "...sono pochi i proiettili capaci di provocare serie ferite in caso di tiro laterale o di trequarti..." !! Per rendersene conto, basta fare un semplicissimo ragionamento alla portata di chiunque. Sarebbe sufficiente riflettere sul fatto che nel caso di tiri (rectius, lesioni) FRONTALI si genera un lesione che interessa, nella migliore delle ipotesi, un singolo polmone, mentre nel caso di ferite laterali o di trequarti vengono interessati ambo i polmoni, spesso il cuore e numerosi vasi maggiori !! La conclusione è abbastanza semplice, ed è nel senso che coloro i quali affermano di una presunta "...minore gravità delle lesioni in caso di ferite laterali o di tre quarti al torace..." NON sanno assolutamente di cosa stanno parlando !! Con riferimento poi alla teoria visionaria in base alla quale "...i proiettili per arma corta NON avrebbero sufficiente capacità di penetrazione in caso di ferite laterali o di trequarti..." , si dovrebbe ricordare che un gran numero di decessi traumatici verificatisi in  Italia durante il periodo dei c.d. "anni di piombo" fu dovuto a lesioni d'arma da fuoco al torace di tipo laterale o di trequarti. Molteplici sono stati i casi di decessi di soggetti colpiti lateralmente o trasversalmente sulla cassa toracica, pressochè all'altezza del cavo ascellare, da proiettili che hanno attraversato in tutto o in parte (a seconda che si trattasse di lesioni perforanti o penetranti) la cavità toracica !! Si rifletta altresì sul fatto che molte di queste lesioni vennero causate da cartucce per arma corta ritenute, da svariati "sedicenti esperti" (N.B. come sempre autoproclamatisi tali !!) "...inefficienti o superate..." (?) come il 9x19mm, il .38 Special, il 7,65 Browning od il 7,65 Parabellum !! Evidentemente chi parla di lesività degli agenti balistici non sa assolutamente di cosa sta parlando nella quasi totalità dei casi .


                    

- A Sx, una sezione di un blocco di gelatina balistica calibrata che mette in evidenza il manifestarsi del fenomeno cavitario temporaneo. Sono chiaramente visibili delle lacerazioni radiali che rappresentano "...il residuo..." della cavità temporanea (N.B. si ricorda che per vedere realmente la cavità temporanea è necessario ricorrere a strumenti per la fotografia ultrarapida capaci di effettuare circa 20.000 scatti al secondo) DOPO il passaggio di un agente balistico ad alta velocità. A Dx, un fegato umano così come appare dopo essere stato espiantato in sede di esame autoptico (N.B. si tratta, per la precisione, del lobo sinistro del fegato) . Sono chiaramente visibili non solo il canale vulnerante (N.B. corrispondente alla cavità permanente), ma anche le lacerazioni radiali tipiche del fenomeno cavitario temporaneo (N.B. sono rappresentate dai numeri). Il verso di entrata del proiettile è stato più o meno perpendicolare rispetto al piano della superficie mostrato in fotografia. Questa immagine dovrebbe chiarire le idee a chi sostiene che "...certi proiettili non sono capaci di penetrare il corpo umano a sufficienza in caso di tiri laterali...", così come sulla presunta "...inferiorità balistica..." di certi calibri da pistola di origine europea !! -


segue - lesioni dei grandi vasi


Nella casitica delle lesioni al torace, in letteratura spesso si dice che la comparsa di lesioni vascolari è un fenomeno grave ma non eccezionalmente pericoloso. Se da un certo punto di vista questa affermazione ha un fondo di verità, da una altra prospettiva essa va però ulteriormente precisata. Solitamente si dice che la lesione dei vasi presenti nella cavità toracica non constituisce una fonte di serio pericolo per la vita qualora si tratti di lesioni a vasi intercostali. Diverso è il discorso nel caso in cui vengano lesionati di c.d. grandi vasi, anche se vanno fatte tutta una serie di precisazioni. Se la lesione è tale da lacerare totalmente un vaso di ampie dimensioni come la succlavia, l'aorta toracica o le arterie polmonari, scatta un meccanismo di difesa automatico per cui il vaso "...tende a riepigarsi su se stesso..." per contenere gli effetti dell'emorragia (N.B. si tratta della c.d. vasocostrizione dovuta all'attivazione riflessa dell'innervazione ortosimpatica presente nei vasi, che determina uno spasmo della muscolatura liscia presente nelle loro pareti). La lesione che si determina è grave, ma non grave come nel caso in cui la lacerazione sia parziale ed il meccanismo di difesa prima ricordato non può attivarsi con la stessa efficacia. In questa seconda ipotesi il pericolo per la vita è MOLTO più alto che non nel caso precedente. In ambo i casi, comunque, è assolutamente necessario un intervento medico d'urgenza per arrestare l'emorragia e per rimediare ai danni causati dal passaggio del proiettile. Si ricorda che per questo tipo di lesioni è NECESSARIO  intervenire in meno di 30 minuti come acclarato dalla letteratura medica internazionele più affermata, onde praticare una toracotomia d'urgenza per verficare lo stato effettivo della lesione e stabilire il da farsi.


                        Percentuali della mortalità in funzione delle lesioni cardio-polmonari e/o vascolari causate da agenti balistici di varia natura

Lesione	Mortalità
singola, senza ricovero entro 30'	85%
singola, con ricovero entro 30'	4 - 12%
multipla, senza ricovero entro 30'	90%
multipla, con ricovero entro 30'	12 - 15%
multiorgano, senza ricovero entro 30'	95%
multiorgano, con ricovero entro 30'	30 - 35%
singola, con lesione (tipo 1) con  ricovero entro 30'	34%
singola, con lesione (tipo 1) senza ricovero entro 30'	94%
singola, con lesione (tipo 2) con ricovero entro 30'	36%
singola, con lesione (tipo 2) senza ricovero entro 30'	96%

                                                                                          LEGENDA


- Lesione = indica il singolo tipo di lesione
- Mortalità = indica la percentuale di mortalità secondo la letteratura medica più accreditata
- (tipo 1) = lesione alla succlavia
- (tipo 2) = lesione all'arteria polmonare
- singola = indica una singola lesione d'arma da fuoco al polmone
- multiorgano = indica una lesione che interessa più di un organo, ad esempio cuore e un singolo polmone, oppure due polmoni, etc.


 Stima dei tempi necessari per il sopravvenire della perdita di conoscenza e del decesso in caso di lesione vascolare causata da un agente balistico

Lesione	Svenimento	Decesso
a. carotide	5 -10"	12"
miocardio	istantaneo	3,5"
a. succlavia	2 - 8"	5"
arco aortico	2 - 8"	3,5"
aorta toracica	4 - 10"	3,5"
aorta addominale	6 - 12"	12"
a. brachiale	15"	1,5'
a. radiale	30'	2'

                                                                                          LEGENDA

- Lesione = indica la localizzazione specifica della lesione. Si suppone che la lesione sia tale da recidere il vaso in tutto o in parte. Nel caso del miocardio si suppone che la lesione sia di tipo penetrante o perforante.
- Svenimento = indica il tempo (in minuti o in secondi) necessario affinchè si verifichi la perdita di conoscenza. I tempi indicati sono quelli comunemente indicati dalla letteratura medica internazionale più accreditata e sono medi, ma sono molto vicini alla realtà. In alcuni casi (sovraeccitazione del SNC causata dall'abuso di sostanze psicoattive, presenza di stati neuropatologici particolarmente gravi, etc.) i tempi possono dilatarsi fino a 40% del tempo indicato in tabella, sempre in assenza di intervento medico adeguato .
- Decesso = indica il tempo (in minuti o in secondi) necessario affinchè si verifichi il decesso. I tempi indicati sono medi ma sono molto vicini alla realtà. In alcuni casi (sovraeccitazione del SNC causata dall'abuso di sostanze psicoattive, presenza di stati neuropatologici particolarmente gravi, etc.) i tempi possono dilatarsi fino a 40% del tempo indicato in tabella, sempre in assenza di intervento medico adeguato .



§4 - frequenza delle lesioni penetranti e perforanti



In linea di massima, una lesione d'arma da fuoco al torace è di tipo penetrante. La letteratura specializzata indica chiaramente che sul totale delle lesioni d'arma da fuoco al torace, circa l'80% delle medesime è di tipo penetrante. Ci sono però alcune importanti precisazioni che vanno effettuate. Con riferimento alle munizioni per armi corte (pistol / revolver wound), si può dire che le lesioni sono normalmente penetranti. Tuttavia, se l'agente balistico dovesse essere dotato di una struttura fortemente indeformabile, non si può escludere a priori che la ferita sia perforante. Questa osservazione merita due spacificazioni. In primo luogo, questo spiega perchè le FF.PP. dovrebbero essere dotate di munizioni altamente deformabili per espressa previsione normativa. Non ha alcun senso che, nell'espletamento dei loro doveri istituzionali, le FF.PP. corrano il rischio di ferire o uccidere terzi estranei a causa dell'impiego illogico di munizioni con proiettili indeformabili (o scarsamente deformabili). In secondo luogo, non bisogna incorrere nell'errore (generato dai messaggi provenienti dal piccolo e dal grande schermo) in base al quale "...un proiettile che entra ed esce non fa danni al corpo umano..."!! Questa fesseria potrebbe essere vera, per esempio, nel caso di ferite ad un piede o ad una mano, ma nel caso di lesioni d'arma da fuoco al torace le cose stano ben diversamente. Abbiamo visto in precedenza che una lesione d'arma da fuoco al torace è associata ad una lesione polmonare di entità più o meno grave, il che causa un collasso della struttura del polmone. Un soggetto con un polmone collassato non è un soggetto sano, ne si può dire che una ferita al torace causata da unagente balistico non deformabile sia un qualcosa di irrilevante per la sopravvivenza di chi la subisce!! Passando ora alle lesioni causate dalle munizioni per armi lunghe (rifle / shotgun wound), in linea di massima si può dire che esse danno origine a ferite perforanti. Tuttavia, anche in questo caso esistono delle eccezioni poichè potebbero essere penetranti (e non perforanti), pur essendo causate da munizioni per armi lunghe, le seguenti lesioni :


- lesioni da munizioni specifiche per impiego venatorio
- lesioni da munizioni specifiche per il tiro ai bersagli cartacei
- lesioni causata da agenti balistici dotati di ipostabilità intrabersaglio
- lesioni da agenti balistici che si frammentano, per varie ragioni, durante il tragitto intrabersaglio


Sono poi quasi sempre penetranti le lesioni causate de munizioni per armi a canna liscia, anche qualora siano strutturate sule c.d. palle singole (slug). In linea di massima si può sintetizzare tutto il discorso precedentemente fatto affermando che :


- le ferite causate da munizioni per armi da guerra sono tendenzialmente perforanti (N.B. le ferite d'arma da fuoco che riguardano i militari, od i civili coinvolti in conflitti di vario genere, sono di questo tipo in una percentuale compresa tra l'82 e l'86% dei casi )
- le ferite causate da munizioni per armi non da guerra sono tendenzialmente penetranti (N.B. le ferite d'arma da fuoco che riguardano i civili sono di questo tipo in una percentuale compresa tra l'80 e l'82% dei casi )


Non si tratta, ad ogni modo, di un discorso da assumersi in termini assoluti, bensì in termini molto relativi.


 
                                                       

- Una radiografia toracica illustrante una lesione d'arma da fuoco c.d. "di 3/4". Nella fattispecie si tratta di una cartuccia calibro .357Magnum con palla da 125grs. di produzione Federal Cartridges Co. La freccia indica il tragitto intrasomatico del proiettile. Il cerchio indica il punto di arresto del proiettile. Lesioni di questo tipo sono caratterizzate da una fortissima lesività e  da una  mortalità molto alta -



§5 - richiami sulla struttura del tessuto polmonare (rinvio)



Il polmone si caratterizza per il fatto di essere PRIVO di forma propria. Più precisamente, il polmone in vivo è assimilabile ad una spugna in cui il contenuto (cioè il sangue e l'aria) cambia di posizione a seconda della postura esterna. Ad esempio, in posizione eretta il polmone appare quasi "appeso" alla gabbia toracica, mentre in posizione seduta esso appare come se fosse "adagiato" sul diaframma. Dunque si tratta di un organo dotato di una struttura molto mobile e flessibile. Una volta estratto dalla gabbia toracica, il polmone tende ad afflosciarsi, assumendo una forma compatta ed espellendo l'aria contenuta all'interno. Quando il polmone viene estratto dalla cassa toracia, esso collassa (N.B. perchè vengono a mancare le strutture extrapolmonari che lo tengono normalmente "disteso" !!) ed i bronchioli si chiudono, redendo così impossibile un'espulsione totale dell'aria contenuta. Esteriormente il polmone appare come una massa compatta di circa 300grammi di peso, con una chiara struttura lobulare in cui sono evidenti dei pigmenti di colore scuro (c.d. pigmenti antracotici). A livello strutturale, esso risulta fortemente elastico, con scarsa presenza di fibre muscolari. L'unità funzionale di base del polmone, cioè quella che corrisponde alla sua funzione fisiologica, è rappresentata dalla c.d. unità funzionale alveolo-capillare. Nel genere umano esistono circa 300 milioni di unità alveolo-capillari che consentono un adeguato scambio di gas tra ambiente esterno e sangue. Il singolo alveolo ha una sezione di forma vagamente esagonale con un diametro di circa 0,3mm. E' costituito da un singolo strato di cellule epiteliali piatte (c.d. cellule alveolari del primo tipo o penumociti del primo ordine) intercalate da cellule  specializzate che producono un sottile velo di liquido che riveste tutti gli alveoli polmonari (c.d. cellule alveolari del secondo tipo o pneumociti del secondo ordine).Vi sono poi i macrofagi sulla superficie alveolare, che svolgono funzioni di fagocitosi dei batteri e delle particelle inalate. I capillari polmonari, posti a ridosso dell'alveolo, hanno un diametro di circa 10 mircon, cioè poco più grande di quello di un globulo rosso (N.B. solitamente di circa 7,2 micron). Il volume del sangue contenuto nei soli capillari è di circa 70 ml, mentre in tutto il sistema dei vasi costituenti il c.d. piccolo circolo è pari a circa 500 ml (compresi il ventricolo e l'atrio destro). Intorno al singolo alveolo ci sono circa 1000 capillari, il cui endotelio è separato dall'epitelio alveolare dalla SOLA membrana basale (N.B. la membrana basale è, dunque, comune !!). Questo significa, in termini più semplici, che la distanza tra aria e sangue, nell'alveolo, è estremamente RIDOTTA (N.B. è pari a circa 0,5 mircon) e la diffusione tra i due compartimenti NON è minimamente ostacolata. Diciamo che aria e sangue si affacciano su una superficie abbastanza ampia (N.B. è pari a circa 80 m2 !!), anche se la membrana è sufficientemente robusta da NON consentire il passaggio della parte corpuscolata del sangue. Non ci vuole molto a capire che l'impatto di un agente balistico su una struttura così complessa e delicata può avere effetti devastanti. Molti, infatti, sono i casi in cui ferite apparentemente banali ai polmoni si sono rivelate letali. Una lesione d'arma da fuoco ai polmoni genera una condizione patologica nota come emopneumotorace, che è MOLTO pericolosa. Primo perchè fa collassare il polmone (o i polmoni, in caso di duplice lesione) e causa serie difficoltà respiratorie. Secondo perchè riduce la c.d. gittata cardica, la quale dipende direttamente dalla livello di perfusione polmonare. Terzo, perchè spesso e volentieri alla lesione del tessuto polmonare risulta associata una lesione vascolare. Premesso che è necessario procedere con una toracotomia d'urgenza, si discute poi se è meglio intervenire applicando una sutura più o meno complessa, oppure con una resezione limitata delle porzioni tissutali danneggiate. Se la prima tecnica è senza dubbio la più indicata in caso di lesioni generate da agenti balistici a bassa velocità, la seconda è generalmente considerata come più indicata in caso di lesioni generate da munizioni tipiche di armi da guerra (e più in generale, dalle munizioni per arma lunga) .



§6 - cenni circa il rilievo della velocità di impatto degli agenti balistici



E' parere comune nella letteratura medica mondiale, che la gravità di una lesione d'arma da fuoco  dipende dal tipo di tessuto colpito e dalla capacità dell'agente balistico di cedere energia (cinetica) al tessuto medesimo. La fisica ci insegna che l'energia cinetica è espressa dall'equazione:


                                                                              Ec = 1 / 2 x (m x v2)


In questa equazione, Ec è l'energia cinetica espressa in Joule, m è la massa del proiettile espessa in Kg (N.B. si rammenta che la massa dei proiettili è comunemente espressa in grammi, e che sarà necessario fare l'equivalenza tra grammi e chilogrammi per ottenere un risultato matematicamente coerente, ricordando che 1 Kg = 1000g e che 1g = 0,001 Kg), mentre v è la velocità del proiettile espressa in m/s. E' di palmare evidenza che l'energia cinetica aumenta all'aumentare della massa o della velocità e, più precisamente, se la massa del proiettile raddoppia l'energia cinetica raddoppia, mentre se la velocità del proiettile raddoppia l'energia cinetica si quadruplica!! Questo, in termini molto semplici, è il motivo per cui le ferite causate dai proiettili impiegati nei fucili d'assalto adottati dalle FF.AA. di tutto il mondo sono particolarmente pericolose. Si è detto, e ciò risponde a verità, che un proiettile dotato di una elevata capacità di deformazione è un proietitle più efficace rispetto ad uno che ne è privo totalmente o parzialmente. Questo è comprovato da analisi di laboratorio ultacinquantennali che hanno evidenziato come un proiettile non deformabile è in grado di trasferire sul bersaglio circa il 60% della sua energia cinetica totale (posseduta in un certo istante), mentre uno deformabile ne riesce a trasferire non meno del 95% (N.B. anche se l'energia cinetica è pari a solo il 60%, questo non signfica che il proiettile non possa uccidere !!). Questa affermazione è scientificamente pertinente ed è sicuramente corretta in riferimento alle munizioni per armi corte. Tuttavia, se le velocità di impatto dovessero essere molto elevate, come accade ad esempio per la cartuccia calibro 5,56x45mm NATO, anche un proiettile non deformabile diventa estremamente pericoloso per i seguenti motivi :


- comparsa del fenomeno cavitario temporaneo  in maniera rilevante
- comparsa del fenomeno dell'ipostabilità intrabersaglio dell'agente balistico (N.B. dal momento che il proiettile è stato progettato per essere stabile in aria, la decelrazione improvvisa causata dall'impatto con i tessuti molli causa spesso la comparsa del ribaltamento totale o parziale del medesimo !!)
- superamento del carico di rottura dei materiali con cui l'agente balistico è costituito, con conseguente frantumazione del medesimo (N.B. la frantumazione determina la creazione di vari frammenti che aumentano la gravità della lesione)


Per quanto riguarda le classificazioni tipologiche della velocità di impatto dei diversi agenti balistici, attualmente la letteratura medica è divisa tra sostenitori della tesi dicotomica e sostenitori della tesi tricotomica. Secondo i fautori della prima tesi, si dovrebbero fare distinzione tra :


- proiettili con velocità di impatto pari o inferiore ai 250 m/s o a bassa velocità
- proiettili con velocità di impatto pari o superiore ai 600m/s o ad alta velocità


Viceversa, secondo i sostenitori dell'altra tesi, occorrerebbe fare distinzione tra :


- proiettili con velocità alla bocca inferiore ai 360 - 365 m/s o a bassa velocità
- proiettili con velocità alla bocca compresa tra 365 e 750 m/s o a velocità intermedia
- proiettili con velocità alla bocca superiore ai 750 -755 m/s o ad alta velocità


Occorre comunque sottolineare come le due tesi facciano riferimento, in realtà, a due parametri diversi. Infatti, mentre una si riferisce alla velocità alla bocca, l'altra fa riferimento a quella di impatto, per cui non si può dire che una sia più o meno giusta rispetto all'altra. Diciamo piuttosto che più la velocità di impatto è elevata e più è grave la ferita che ne risulta e che se se la velocità diovesse essere doppia o più che doppia rispetto alla velocità del suono nell'aria (N.B. si ricorda che la velocità nel suono nell'aria è data da 331 + 0,6xT. In questa espressione 331 è la velocità del suono a 0 °C, mentre 0,6 è un fattore di correzione legato alla temperatura esterna e, infine, T è la temperatura esterna al momento dello sparo), la lesione assume una gravità molto rilevante


§7 - osservazioni sulle diverse lesioni


Per una migliore comprensione della tematica delle lesioni al torace può essere utile soffermarsi sulle seguenti tipologie di lesioni  :


- lesioni causate da munizioni per armi corte
- lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata
- lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna liscia


segue - lesioni causate da munizioni per armi corte





§8 - bibliografia



Di estremo interesse può poi essere la consultazione delle seguenti fonti bibliografiche costituite da articoli (comparsi per lo più su riviste mediche internazionali ), da atti di convegni medici internazionali o da manuali istituzionali ad uso post-universitario (della Facoltà di Medicina e Chirurgia):

- Abdo / Massad / Slim / Fahl / Saba / Najjar / Saad, Wandering intravascular missiles : report of five cases from the Lebanon war, Surgery, vol. 103, 1988, pp.376 - 380

- Adeboyega / Sustento-Reodica / Adesokan, Arterial bullet embolism resulting in delayed vascular insufficiency : a rational for mandatory extraction, Journal of trauma, vol. 41, 1996, pp. 539 - 541

- Asfaw / Arbulu, Lesiones penetrantes del pericardio y corazon, Clin. Quir. Norteamer., vol. 51, supplem. 1, 1977, pp. 39 - 43

- Babatasi / Massetti /  Bhyoroo /  La Page / Khayat, Pulmonary following thoracic gunshot wound, European journal of cardiothoracic surgery, vol. 15, supplem, 1, 1999, pp. 87 - 90

- Best, Transfemoral extraction of an intracardiac bullet embolus, American surgery, vol. 67, 2001, pp.361 - 363

- Bongard / Johs / Leighton / Klein, Peripheal arterial shotgun missile emboli : diagnostic and therapeutic management case reports, Journal of trauma, vol. 31, 1991, pp. 1426 - 1431

- Briusov / Kuritsyn, The operative toracoscopy in rendering emergency surgical care in penetrating gun-shot chest wounds, Voen Med Zh., vol. 319, supplem. 2, 1998, pp. 21 - 26

- Burkitt / Dhasmana / Mortensen / Wisheart, Bullet embolism to the popliteal artery following air rifle injury to the thoracic aorta, British journal of surgery, vol.71, 1984, p. 61

- Carrillo / Heniford / Senler / Dykes / Maniscalco / Richardson, Embolization theraphy as an alternative to thoracotomy in vascular injuries of the chest, American surgery, vol. 64, supplem. 12, 1998, pp. 1142 - 1146

- Croce / McCord / Schurr, Paradoxical bullet embolism : case report and literature review, Journal of trauma, vol. 40, 1996, pp. 1034 - 1036

- Dada / Loftus / Rutherford, Shotgun pellet embolism to the brain, America journal of forensic medicine and pathology, vol. 14, 1993, pp.58 - 60

- Demetriades / Chahwan / Gomez / Peng / Velmahos / Murray, Penetrating injuries to the subclavian and axillary veins , Journal of American Coll. of Surg.,  vol. 188, supplem. 3, 1999, pp. 290 - 295


- Dillard / Staple, Bullet embolism from the aortic arch to the popliteal artery, Archives of surgery, vol. 98, 1969, pp. 326 - 328

- Eren / Inci / Ozcelik / Tacyildiz / Nizman / Ozgen, Penetrating chest injuries - unusualliy high incidence of high velocity gunshot wounds in civilian practice, World Journal of surgery, 1998, vol. 22, supplem. 5, pp. 438 - 442

- Ezberci / Kargi, Surgical management of a pulmonary artery embolism after ad air rifle wound to the liver, Southern medicine journal, vol. 92, 1999, pp. 1207 - 1209

- Fisk / Addetia / Gelfand / Brooks / Dvorkin, Missile migration grom lung to heart with delayed systemic embolization, Chest, vol.72, 1977, pp. 534 - 535

- Frezza / Mezghebe, Is 30 minutes the golden period to perform emergency room thoracotomy (ERT) in penetrating chest injuries?, Journal of cardiovascular surgery (Torino), vol. 40, supplem. 1, 1999, pp. 147 - 155

- Glass / Zaki / Rivers, Intracranial missile emboli, Journal of forensic science, vol. 25, 1980, pp. 302 - 303

- Goldman / Carmody, Foreign body pulmonary embolism originating from a gunshot wound to the head, Journal of trauma, vol. 24, 1984, pp. 277 - 279

- Grewal / Sintek / Jorgensen, Bullet embolism to the heart, American journal of forensic medicine and pathology, vol. 133, 1997, pp. 468 - 470

- Guileyardo / Cooper / Porter / McCorckle, Renal artery embolism, American journal of forensic medicine and pathology, vol. 13, 1992, pp. 288 - 289

- Habein / Christensen, Bullet embolism from thorax to the popliteal artery, Rocky mountain medicine journal, vol. 63, 1966, pp. 36 - 38

- Hopkins / Precirep, Bullet embolization to  a coronary artery, Annals fo thoracic surgery, vol. 56, 1993, pp. 370 - 372

- Inci / Ozcelik / Tacyildiz / Nizman / Eren / Ozgen, Intrapleural fibrinolytic treatment of traumatic clotted hemotorax, Chest, 1998, vol. 114, supplem. 1, pp. 8 - 15

- Levi / Sainsbury / Scharf, Delayed shotgun pellet migration to the right ventricle, Clinical cardiology, vol.8, 1985, pp.367 - 371

- Karen / Imai, The advantages of limited resection versus suture in the primary management of penetrating lung war wounds, Vogosanit Pregl, 1998, vol. 55, supplem. 6, pp. 583 - 590

- Kerr / Louie, Bullet embolus from a pulmonary vein to the right axillary artery, Cardiovasc. Intervent. Radiol., vol. 16, 1993, pp. 178 - 179

- Khalifeh / Khoury / Haji / Sfeir / Khoury / Abi-Saad, Penetrating missile embolization, European journal of vascular surgery, vol.7, 1993, pp. 467 - 469

- Klitenick / Suarez, Pulmonary vein to the systemic artery missile embolus, Journal of trauma, vol. 22, 1982, pp. 968 - 970

- Jones / Graham / Looney, Arterial embolism of a high-velocity rifle bullet after a hunting accident : case report and literature review, American journal of forensic medicine and pathology, vol. 4, 1983, pp. 259 - 264

- Layton / Stroth / Villela, Missile embolus of the portal vein, Journal of trauma, vol. 25, 1985, pp. 1111 - 1112

- Lucena / Romero, Retrograde transthoracic venous embolism. Report of a case following a single gunshot with multiple wounds in the left arm and chest, Foresic science international, vol. 125, 2002, pp. 269 - 272

- Lodder, Venous bullet embolism : a case report, South african journal of  surgery, vol. 35, 1997, pp. 94 - 97

- Massad / Slim, Intravascular missile embolization in childhood : report of a case, literature review and reccomandations for management, Journal of pediatric surgery, vol. 25, 1990, pp. 1292 - 1294

- Michelassi / Pietrabissa / Ferrari / Mosca / Vargish / Moosa, Bullet emboli to the systemic and venous circulation, Surgery, vol.107, 1990, pp. 239 - 245

- Mittal / McAleese / Young / Cohen, Penetrating cardiac injuries, American surgery, vol. 65, supplem. 5, 1999, pp. 444 - 448

- Nagy / Massad / Fildes / Reyes, Missile embolization revisited : a rationale for selective management, American surgery, vol. 60, 1994, pp. 975 - 979

- Nehme, Intracranial bullet migrating to pulmonary artery, Journal of trauma, vol. 20, 1980, pp. 344 - 346

- Patel / Cortes / Semel / Sharma / Clauss, Bullet embolism, Journal of cardiovascular surgery (Torino), vol. 30, 1989, pp. 584 - 590

- Pollak / Ropohl / Bohnert, Pellet embolization to the right atrium following a double shotgun injury, Forensic science international, vol. 99, 1999, pp. 61 - 66

- Proudfoot / Harris / Victor / Bennet, Arterial bullet embolism, Journal of Kentucky medical association, vol. 87, 1989, pp. 17 - 18

- Ratanaproeska / Hood / Mirchandani, Single gunshot with multiple entrance, American journal of forensic medicine and pathology, vol.9, 1988, pp. 212 - 214

- Ricotta / Rich / Collins / Andersen / McDonald / Kozloff, Missile emboli, Journal of trauma, vol. 18, 1978, pp. 236 - 239

- Roubal / Korger / Ondruskova / Kratochvil / Holy, An unusual embolization of a projectile in the superficial femoral artery, Rozhl. Chir., vol. 76, 1997, pp. 557 - 559

- Savic / Nikolic / Alempijevic, Poplieteal artery bullet embolism in a case of homicide : a case report and a review of the tangible literature, Forensic science international, vol. 139, 2004, pp. 27 - 33
          
- Schmelzer / Mendez-Pedon / Gervin, Case report : transthoracic retrograde venous bullet embolization, Journal of trauma, vol. 29, 1989, pp. 525 - 527

- Schopf / Lungenschmid / Hagen, Bullet embolism in the right pulmonary artery, Aktuelle radiol., vol. 8, 1998, pp. 203 - 204

- Schowengerdt / Vasko / Craenen / Teske, Air gun pellet injury to the heart with popliteal embolus, Annals of thoracic surgery, vol. 40, 1985, pp. 393 - 395

- Sclafani / Mitchell, Retrograde venous bullet embolism, Journal of trauma, vol.21, 1981, pp. 656 - 657

- Shannon / Vo / Stanton / Dimler, Peripheal arterial missile embolization : a case report and 22 year literature review, Journal of vascular surgery, vol. 5, 1987, pp. 773 - 778

- Shen / Mirzayan / Jain / Cornwell III / McPherson, Gunshot wound to the thoracic aorta with peripheal arterial bullet embolization : case report and literature review, Journal of trauma, vol. 44, 1998, pp. 394 - 397

- Sosa-Delgado / Gonzalez-Lopez / Hernandez Varea / Conde-Castells / Gonzalez-Martinez, Lesiones penetrantes y transfixiantes en los traumatismos abiertos del torax, Rivista cubana de medicina militar, vol. 30, supplem. 2, 2001, pp. 73 - 80

- Spitz, Injury by gunfire, part 1, gunshot wounds, in : Spitz and Fisher's medico-legal investigation of death, 3rd edition, C.C.Thomas, Springfield, 1993, pp.311 - 381    

- Symbas / Harlaftis, Bullet emboli in the pulmonary and systemic arteries, Annals of surgery, vol. 185, 1977, pp. 318 - 320

- Tripp / Tisnado / Bezidjian / Cho, Retrograde venous bullet embolization :  a rare occurrence, Canadian ass. radiol. j. , vo. 38, 1987, pp. 292 - 293

- Turina / Von Segesser / Vogt / Carrel / Pasic, Bullet embolism : case report and literature review, Schweiz. med. wochenschr., vol. 123, 1993, pp. 945 - 948

- Unkle / Shaikh, Iliac vein to pulmonary artery missile embolus : case report and review of the literature, Heart - Lung, vol. 17, 1988, pp. 363 - 365

- Velmahog / Baker / Demetriades / Goodman / Murray / Asensio, Lung sparing surgery after penetrating trauma using toracothomy, partial lobectomy and pneumorrhaphy, Archive of surgery, vol. 134, supplem. 62, 1999, pp. 186 - 189

Yates / Riddick / Carter / Izenberg, Portal vein embolization following a shotgun pellet injuries to the abdomen, American journal of forensice medicine and pathology, vol. 17, 1996, pp. 151 - 154